医师资格(认定)信息修改申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

姓 名: 王五

医 师 资 格 级别: 执业医师或执业助理医师

类别: 临床

医师资格证书编码: 200633110330922790319352

原医师执业证书编码: 1103405××××××××

新医师执业证书编码: （卫生局填）

填表时间: 2006 年 12 月 13 日

中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更应提交的材料

1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）

2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、《身份证》（验原件交复印件）；

5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件

6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。

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医师变更执业注册申请审核表

姓 名：

医 师 资 格 级别：

医 师 资 格 类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

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填表说明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机3 / 9 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12. 如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别

出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

认定取得医师资格证书信息修改申请审核表

注：1、请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔按照表格内容完整填写或打印，不得涂改。

2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。

3、需要提供的材料清单附后。 姓 名 性别 联系电话 粘贴照片

（照片上加盖医疗机构公章） 身份证号 医师资格

证书编码

级 别 □ 执业医师

□ 执业助理医师 类 别 □ 临床 □ 口腔

□ 公卫 □ 中医

现执业机构 联系电话

修改项目 修改前内容

修改后内容

本人承诺

本人承诺所填信息及提交的材料真实有效。如有不实之处，愿承担由此引起的相应法律责任及一切后果。

本人签名： 年 月 日

现执业

机构意见

负责人： 公 章

年 月 日

省卫生计生委意见

负责人： 公 章

年 月 日

修改信息需提供的材料：

1、《河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表》（附件1）一式2份。

2、医师资格证书原件及复印件。

3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。

4、身份证原件及复印件。

5、修改姓名、身份证号、出生日期，还需提供公安部门出具的相关证明材料

原件；修改学历、毕业学校、专业，还需提供医师资格认定前取得的毕业

证书原件和复印件；修改类别的还要提供医师资格认定时提交的专业技术

职务任职资格证书（职称证）原件和复印件。

此表可在河南省卫生和计划生育委员会网站上下载。

医师资格考试合格考生信息修改审核表

姓 名 性 别 男□ 女□

（近6月免冠2吋彩色证件照）

“申请修改内容”项之前的各项请按医师资格证信息填写

出生日期 □□□□年□□月□□日（身份证正确日期）

毕业学校

专 业 专业

学 历

身份证号

准考证号

医师资格证书编码

取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日

以上为修改前医师资格信息！

申请修改内容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□

毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□

修改为

修改原因 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □

修改原因

具体说明

2 考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

考试报名所在考点的卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

省级卫生、中医药

行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：

注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2.除领导签名外，其他信息必须要机打，不可手写，不得涂改。

3

医师资格考试合格考生信息修改汇总表

省、自治区、直辖市名称： 省级卫生、中医药行政管理部门 （盖章）

序号 考试年度 准考证号 姓名 身份证号 申请修改信息项 修改前 修改后 备注

01 2008 5101081100001 示例（正确信息） 530102197903317177

（正确信息） 毕业学校，

毕业专业 四川医学院，

社区医学

四川大学，

临床医学（1101） 所属考点

02