卫生院转诊知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）： （身份证号码：

）

房屋地址：

本人于申请人 （身份证号：

） 依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童少年在朝阳区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：自2016年起，我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理，自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个协调入学学位（符合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人 用本人的此房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

年 月 日

转科、转诊知情同意书

XXX普外科向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人提供转科、转诊(转院)知情同意书。根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围。为了让患者得到更加专业的治疗，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，建议转入我院科(转院)继续治疗。在此，我们向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：如果不及时转科(转院)进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡。转科(转院)后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人可以在意见栏中表达自己的意愿。医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向患者作出了详细的告知，患者也完全理解上述所说的内容。在此，患者或授权亲属可以选择转科(转院)或不转科(转院)。患者或授权亲属需要签名确认，医护人员已经解答了关于转科或转院的相关问题。

患者信息登记表

备注：有以下情况，不纳入到筛查患者之列：1、结膜炎、角膜炎、巩膜炎及葡萄膜炎活动期。2、非视力原因生活不能自理或全身衰竭者。3、精神障碍，不能配合手术者。4、恶性肿瘤患者。

姓名 性别 年龄

家庭住址 贫困人口

类型 民政救助（）精准扶贫（）兜底（）

医保类型 居保（ ）职保（ ）无（ ） 医保卡所在区域

医保卡号

家属姓名 电话号码

（上述信息由患者本人提供）

既往病史 高血压 心脏病

糖尿病 哮喘

其他：

初筛医师签名： 工作单位： 日期： 年 月 日

眼科检查

记录 青光眼 视网膜脱落

玻璃体浑浊 视神经萎缩

晶状体脱位 高度近视

眼科其他专科情况：

复筛医师签名： 工作单位： 日期： 年 月 日 患者筛查转诊知情同意书

根据《国家卫生健康委港澳台办关于健康快车2019年工作安排的通知》（国卫港澳台便函[2019]109号），健康快车将于4月中旬至6月为我市贫困白内障患者开展免费复明手术。现就白内障患者筛查及转诊手术治疗相关事宜告知如下：

健康快车白内障免费复明手术患者术前筛查分三个环节：初筛（在乡镇卫生院检查完成）、复筛（在区人民医院完成，由武汉市武昌医院协助）、终筛（在基地医院完成术前检查后，至健康快车由眼科手术专家再次确认，基地医院地址：*******号 ）三个环节，筛查时间由专人电话通知。

如果您自愿参加本次筛查及筛查后的转诊手术治疗，请在本知情同意书上签名。本次筛查可要耽误您一些时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息保密。

本人已经完全了解筛查及筛查后的转诊手术治疗的相关事宜，同意参加筛查及筛查后的转诊手术治疗。

身份证号码：

签名：

日期： 年 月 日

转诊知情同意书

XX医院转诊知情同意书

患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。

此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。

我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不能防范的不良后果和医疗风险。我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。

病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。年月日。