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ICU常见护理诊断及护理措施ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中专门治疗重症患者的部门。
由于重症患者疾病复杂且情况危急，因此在ICU中需要进行全面而精细的护理。
在护理重症患者过程中，护士需要根据患者的病情制定相应的护理诊断和护理措施，以帮助患者恢复健康。
以下是一些常见的ICU护理诊断及护理措施。
常见的ICU护理诊断包括：1.呼吸功能受限：由于肺部疾病或机械通气等原因导致呼吸受限。
2.心功能不全：由于心脏疾病或手术等原因导致心脏泵血功能不足。
3.血流动力学不稳定：由于休克、心血管疾病等原因导致血流动力学紊乱。
4.感染：由于院内感染或合并其他疾病导致体内感染。
5.营养不良：由于饮食不足或疾病导致机体营养不良。
根据不同的护理诊断，以下是一些常见的ICU护理措施：1.呼吸功能受限：监测患者的呼吸频率、氧饱和度等，及时调整呼吸机参数以维持充分通气。
帮助患者进行有效的呼吸训练，鼓励患者主动咳嗽以促进痰液排出。
2.心功能不全：监测患者的心电图、血压及心率等指标，及时调整药物以维持心脏泵血功能。
教育患者合理的活动和休息，鼓励患者遵循医嘱。
3.血流动力学不稳定：监测患者的血压、心率及尿量等指标，及时调整液体输注以维持血流动力学稳定。
保持患者体位的合理性，避免过度活动或长时间保持一个姿势。
4.感染：对患者进行严密的感染监测，及时发现感染迹象。
正确使用抗生素和消毒材料，严格遵守手卫生操作规范。
5.营养不良：评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案。
监测患者的体重、血液生化指标等，及时调整营养支持，如静脉输液或胃肠道喂养等。
此外，ICU中还需要进行综合性的患者评估和监测。
包括监测生命体征、评估神经系统功能、评估疼痛程度、监测排尿情况等。
护士还需要密切关注患者的情绪变化和心理状态，在给予医疗护理的同时，提供心理支持和安慰。
总结起来，ICU护理涉及到呼吸、心血管、感染、营养等多个方面的护理诊断和护理措施。
ICU常见护理诊断及护理方法你知道吗作为医院集中救治危重患者的主要阵地，ICU重症监护室不仅需要对患者的病情进行治疗，更需要对患者采取适当的护理措施，而这则需要护理人员具备良好的专业素质与护理诊断能力。
那么，你知道ICU重症监护室有哪些常见的护理诊断事项吗？在面对这些情况时，护理人员又该怎样处理呢？1.患者营养失调在ICU对患者进行护理的过程当中，经常会有患者出现营养失调的情况，这很容易导致患者体内的养分低于患者身体新陈代谢的正常需求。
当这种情况发生的时候，医护人员需要立即采取正确的方法进行护理：首先，医护人员需要按照医嘱对患者进行抽血检查，通过对患者血液相关指标的动态化记录判断患者的情况；其次，对于那些能够进食的患者，医护人员应当引导其通过流食的方式补充营养，如果患者处于意识障碍状态，则需要通过鼻饲的方式进行营养供给，从而为患者的身体提供充足的营养；另外，如果患者处于长期使用利尿剂的状态，医护人员还应当加强对患者水电解质的补充，同时结合患者的异常电解质心电图以及尿量进行综合观察，对患者的具体状况做出准确的判断，并以此不断调整对患者养分的补给方案。
2.患者体温过高有部分危重患者会由于中枢高热以及下丘脑、脑干等部位的损伤导致中枢性体温调节出现异常，进而导致患者的体温异常升高，这对于患者而言是非常危险的。
为此，ICU医护人员需要采取的护理方式如下：首先，医护人员需要对患者进行4小时一次的动态体温监测，并且采取冰敷等物理降温方式尝试为患者进行降温，每降温30分钟后对患者的体温进行一次观测。
同时，对于采取物理降温方法的患者，医护人员需要勤加更换相应的床单与患者的衣物，并且做好对患者皮肤的清洁工作；其次，在患者发热的过程当中，患者体内的水分很容易发生大量的流失，此时医护人员需要及时为患者进行补液来保持水电解质的平衡；另外，如果患者的发热是由于感染引起，那么医护人员则需要对患者的口腔黏膜以及全身状况进行严格的观察，并且结合医嘱选取相应的抗生素药物，避免患者出现感冒或口腔炎等症状，才能更有效的控制住患者的体温。
第部分ICU常见护理诊断呼吸系统：清理呼吸道无效与肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关气体交换受损与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关低效性呼吸型态与呼吸节律改变有关循环系统：体液不足与外伤、进食不足，感染等致体液丢失过多有关体液过多与心功能降低、循环障碍有关。
组织灌注量不足与循环障碍、体液不足有关消化系统营养失调: 低于机体需要量与吞咽无力、吸收障碍等有关便秘与肠蠕动减弱，长期卧床有关腹泻与肠蠕动亢进有关全身状态体温调节无效与感染、新陈代谢障碍、中枢功能障碍等有关活动无耐力与机体缺氧状态有关躯体移动障碍与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关皮肤完整性受损与长期卧床、低蛋白血症有关语言沟通障碍与建立人工气道有关睡眠紊乱与ICU 环境及使用镇静镇痛药物有关疼痛焦虑恐惧自理缺陷与医源性限制有关潜在危险：有感染的危险有窒息的危险有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险第二部分ICU 常见疾病护理诊断及护理措施第一节呼吸系统疾病一、呼吸衰竭【护理诊断】1.气体交换障碍：与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关2.清理呼吸道无效：与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关3.潜在危险：有感染的危险有窒息的危险【护理措施】1.抬高床头30°- 45°，以利膈肌下降。
2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。
3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发生。
4.密切观察患者神志、生命体征、SP02情况，适时听诊患者双肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。
5.观察氧疗效果，检测SP02血气分析变化。
、气胸护理诊断】1. 气体交换障碍与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。
2. 低效性呼吸型态与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关3. 活动无耐力与氧供不足有关4.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。
icu常见护理诊断及措施（精选5篇）icu常见护理诊断及措施范文第1篇关键词:心理健康情形；急诊ICU护士；对策；文献综述随着社会的进展、医学科学模式的变化,护理工作必需以患者为中心,做好心身护理。
因此,护士的压力越来越大。
现就急诊ICU护士心理情形影响因素及对策进行综述,供同道借鉴。
1影响急诊ICU护士心理情形的重要因素工作责任重急诊患者的来源广泛,病种多而杂。
急诊ICU护士工作繁重；技术要求高,工作难度大；加上三班倒,使工作和生活没有规律；护士配备比例相对不足,导致长期超负荷工作。
国外很多讨论资料表明,急诊ICU护士在紧张、繁重的工作中承受着很大的精神、心理压力,影响其身心健康和工作质量,显现头痛、睡眠障碍、疲乏感等躯体症状。
防护措施不力急诊ICU护士需常常对未明确诊断的患者进行抢救和处理,其中包括一些处于潜匿期及诊断前期的传染病患者。
护士在自我保护学问缺乏或防护物品不齐备的情况下,易造成护患间的交叉感染,对护士的身体健康造成威逼。
常常接受垂危和死亡的刺激急诊ICU护士面对的是急、危、重症患者,常经过人间的生离死别。
有关人士认为,垂死和死亡现象作为一种刺激因素除造成护士的直接心理压力外,还可产生继发影响,造成护士产生猛烈情感反应,即对哀痛、生离死别的替换感受,这样就可能引起护士在精神上极度紧张。
与患者及其家属之间的误会和冲突急诊ICU是急、危、重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室,是抢救患者生命的最前线；同时也是最简单产生冲突、纠纷和投诉的地方。
急诊患者由于起病急骤,毫无心理准备,希望得到适时、详细的救治服务,部分患者和家属对医院的规章制度、工作程序、环境等不了解,一旦护士工作难以充足他们的要求,简单显现过激行为；另外,当急诊ICU 护士因忙于急救和护理,而无暇顾及患者及其家属的焦虑心情,两者之间的差异简单使患者和陪人产生“急诊不急”的误会,甚至发生冲突。
急诊ICU工作环境多而杂,认为在诸多影响护士心理健康情形的因素中,工作性质和环境是最重要因素。
ICU常见护理诊断及护理措施《ICU 常见护理诊断及护理措施》在重症监护病房（ICU）中，患者病情危重且复杂多变，护理工作至关重要。
准确的护理诊断和有效的护理措施能够显著提高患者的救治成功率和康复质量。
以下将详细介绍 ICU 常见的护理诊断及相应的护理措施。
一、气体交换受损气体交换受损是 ICU 中常见的护理诊断之一，通常是由于肺部疾病、心脏功能不全、严重创伤等导致的。
护理措施：1、密切监测患者的呼吸频率、节律、深度和血氧饱和度，及时发现异常变化。
2、保持患者呼吸道通畅，定时为患者翻身、拍背，协助排痰。
对于无法自主咳痰的患者，可进行吸痰操作。
3、根据患者病情，给予合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或机械通气。
4、观察患者胸廓的起伏情况，听诊肺部呼吸音，了解肺部的通气状况。
二、清理呼吸道无效清理呼吸道无效常见于意识障碍、无力咳嗽或咳痰的患者。
护理措施：1、鼓励并协助患者进行有效的咳嗽训练，如深呼吸后用力咳嗽。
2、增加室内空气湿度，以利于痰液的稀释和排出。
3、对患者进行口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌滋生。
4、必要时，遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入治疗。
三、疼痛疼痛在 ICU 患者中较为常见，如手术后、创伤或疾病引起的疼痛。
护理措施：1、采用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，准确评估患者的疼痛程度。
2、根据疼痛程度和患者情况，合理选择镇痛药物，并严格按照医嘱控制用药剂量和时间。
3、为患者创造安静、舒适的环境，减轻外界因素对疼痛感受的影响。
4、采用非药物镇痛方法，如放松疗法、音乐疗法、分散注意力等。
四、焦虑/恐惧ICU 环境特殊，患者常因病情严重、对治疗的不确定性等产生焦虑和恐惧情绪。
护理措施：1、主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。
2、向患者及家属介绍疾病的治疗方案和进展，增强其对治疗的信心。
3、尽量减少各种仪器设备的噪音和光线刺激，创造相对安静、舒适的治疗环境。
icu常见的护理问题及护理措施1. 引言1.1 概述ICU（Intensive Care Unit）是指重症监护室，也称为危重病房。
在这个特殊的医疗环境中，患者往往需要接受更加细致和复杂的护理，以维持生命体征的稳定并促进康复。
ICU护理涉及到多个方面的问题，包括器官功能不全、疼痛管理、呼吸系统问题等。
本文将就常见的ICU护理问题及相应的护理措施进行详细讨论，以帮助护士们更好地应对实际工作中遇到的挑战。
1.2 文章结构本文分为五个部分进行阐述。
首先，在引言部分我们将概述ICU的背景和相关情况，并介绍文章主要目的；其次，在“2. 常见的ICU护理问题及护理措施”部分，我们将针对器官功能不全、疼痛管理和呼吸系统问题进行详细讨论；然后，在“3. 其他常见ICU护理问题及护理措施”部分，我们将探讨与消化系统、循环系统和神经系统有关的护理问题；接下来，在“4. 实践中遇到的挑战与解决方法”部分，我们将讨论团队协作与沟通困难、患者家属情绪管理以及技术操作中出现的困难与解决方法；最后，在“5. 结论”部分，我们将对文章进行总结和讨论结果进行总结。
1.3 目的本文旨在提供ICU护理问题和相应措施的详细指南，帮助护士们更好地了解、预防和处理各种常见ICU护理问题。
通过对这些问题及其处理措施的深入讨论，我们希望能够增加护士在ICU工作环境中的专业知识和技能，提高他们处理紧急情况和应对挑战的能力。
相信这份指南将对护士们在日常工作中保证患者安全和健康起到积极的促进作用。
2. 常见的icu护理问题及护理措施2.1 器官功能不全的护理问题及措施:在ICU中，患者常常出现器官功能不全的情况，需要采取相应的护理措施来保障患者的健康状况。
以下是一些常见的器官功能不全护理问题及对应的护理措施：- 心脏功能不全：对于心脏功能不全的患者，应密切监测其心率、血压和氧饱和度等指标，并采取适当的药物治疗以维持循环稳定；同时要保持床位安静、减轻患者紧张情绪，并定期进行心电图监测。
ICU临床诊断及医疗护理操作常规一、感染性休克【诊断要点]】1、在严重感染性疾病过程中发生，伴明显全身感染表现，如寒战、高热达39-40℃以上或体温不升，突然降至36 C以下。
2、出现脉搏增快、血压下降等休克表现，临床上可分为以下两种类型。
l)暖休克：也称高排低阻型或低阻力型休克。
患者清醒，皮肤干燥、温暖、潮红，脉搏无力但可触知，脉压常大于4．0kPa，尿量多于30ml／h。
毛细血管充盈良好。
2)冷休克：也称低排高阻型或高阻力型休克。
此类型多见。
患者躁动、淡漠、嗜睡、皮肤湿冷、苍白、发绍或花斑样，脉细速或触不清，脉压常小于4．0kPa，尿量少于30ml／h，毛细血管充盈时间延长。
【治疗原则】1、控制感染：包括积极处理原发病灶，应用足量有效抗菌素，并改善患者一般情况，增强抵抗力。
2、补充血容量：关键是恢复足够的循环血量，应以平衡盐溶液为主，配合适量的全血和血浆。
一般应在中心静脉压监测下调节输液量和输液速度。
3、纠正酸中毒：一般可在补充血容量的同时从另一液路中滴注5％碳酸氢钠200ml，以后根据二氧化碳结合力或血气分析结果再予以补充。
4、皮质类固醇激素的应用：一般应大剂量应用，可为正常剂量的10～20倍。
如氟美松每日可用至100mg。
5、心血管药物：心功能受损时可用西地兰等。
经以上治疗仍不好转者，可采用血管扩张剂或联合血管收缩剂，如去甲肾上腺素和节胺哩琳联合应用。
【护理常规】1、紧急处理迅速将病人安置在安静的抢救室或病房内设专人护理，备好一切抢救用物和药品。
病人取休克卧位，将头和腿均抬高30度。
严密观察病情，每15-30分钟测血压，脉搏，呼吸一次并记录，观察出汗及末梢情况。
按医嘱准备好抢救药物，注意静点速度和浓度。
吸氧，行鼻导管，鼻塞法，氧流量2-4升/分饮食：因消化道出血休克时应暂禁食，出血停止后给流质软食。
病人如意识不清，烦躁不安，应适当给予约束带和加床档，以防坠床。
2、对症处理皮肤护理，防止褥疮发生。
《ICU常见护理诊断及护理措施》xx年xx月xx日contents •感染性休克•心力衰竭•急性呼吸窘迫综合征•急性肾损伤目录01感染性休克感染性休克主要由微生物感染引起，如腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染等，常见致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌等。
原因感染性休克的发生与微生物毒素、炎症介质、细胞因子等有关，这些因素可导致机体免疫反应过度激活，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。
机制原因及机制患者有感染病史或已存在感染灶，出现持续性低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg），组织灌注不良，尿量＜30ml/h或无尿，心率＞120次/分，体温＞38℃或＜36℃，可伴有酸中毒、意识障碍等症状。
诊断流程根据患者病史、症状及体征，结合实验室检查（如血常规、血生化、血气分析等）和影像学检查（如超声、CT、MRI等），进行综合评估和诊断。
如有必要，可进行侵入性检查（如导管插入术、血管造影等）以明确诊断。
诊断标准诊断标准及流程VS包括体位护理（如保持平卧位、抬高下肢等）、生命体征监测（如血压、心率、呼吸、体温等）、尿量观察及记录、静脉通道维护、疼痛管理、心理疏导等。
护理措施根据患者具体情况制定个体化的护理方案，包括抗休克治疗（如补液、升压药物应用等）、抗感染治疗（根据药敏试验选择敏感抗生素）、纠正酸中毒、维护脏器功能（如心肺功能支持、肾功能维护等）、营养支持等。
同时注意防止并发症的发生，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。
实施方案护理措施及实施方案02心力衰竭原因心力衰竭主要由心脏泵血功能减退或丧失引起，常见原因包括高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等。
此外，过度劳累、情绪激动、感染、妊娠等也是诱因。
机制心力衰竭时，心脏无法有效泵血以满足全身组织的需求，导致血液循环障碍，组织灌注不足，从而引起一系列临床症状，如呼吸困难、乏力、头晕等。
ICU常见的 36个护理诊断及护理措施ICU是重症加强护理病房作为隔离场所，为重症或昏迷的患者提供相应的设备和集中服务。
一、对于呼吸道低效或无效的昏迷患者，应协助其清理呼吸道，将痰液吸除，保持患者呼吸道通畅。
二、出现中枢性高热的患者需要体温监测，每4小时进行一次，详细记录。
三、出现皮肤完整性受损，可能是与患者被动卧位有关，帮助患者翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥身。
四、患者气体交换受损时需调整舒适体位，例如取半卧位或抬高床头等方式，鼓励清醒的患者自主咳嗽排痰，保持通畅的呼吸。
五、引流的效能可能与引流管扭曲、折叠的情况，将管道做好固定，定期更换胶布。
六、营养失调无法满足机体的需求量，体液丢失过多，应鼓励患者进食流质，有意识障碍的患者则应用鼻饲流质补充营养。
七、患者出现躯体移动障碍可能是与肢体瘫痪意识障碍有关，此时应帮助患者保证体位舒适，每2小时进行一次翻身拍背等生活护理。
八、存在自理能力缺陷的患者应帮助其擦浴，做好口腔护理，及时清洁会阴、肛周。
九、有语言沟通障碍的患者，需要医护人员主动的询问和关心患者的感受和需求，鼓励患者使用手语。
十、脑组织灌注量不足的患者静卧时，应将床头抬高，意识障碍者则要保持头部正直。
十一、意识障碍患者可能是与脑缺氧、脑水肿相关，对患者的瞳孔神志变化进行监测，将患者对外界刺激的反应记录下来，保证患者处于舒适体位状态下，帮助患者每2小时翻身拍背一次。
十二、体液不足可能是与高渗利尿剂或高热有关，应按照医嘱进行输液，将体液出入量详细记录下来，做好水分补充，采取一定的降温措施。
十三、存在精神障碍、意识障碍的、有受伤危险的患者，需在卧床时使用气垫床，帮助患者正确的更改体位，对于有躁动情绪的患者需结合医嘱使用镇静剂。
十四、腹泻、腹胀可能是由于肠内营养应用导致的，应以缓慢、匀速的滴入速度进行调整，保证营养液温度合适。
十五、生命体征发生改变，可能是与脑出血、高血压有关，将昏迷患者的头偏向一侧，密切关注患者生命体征变化。
ICU常见护理诊断及护理措施在重症监护病房（ICU）中，患者病情通常较为危急和复杂，对护理工作提出了极高的要求。
准确的护理诊断和有效的护理措施是保障患者生命安全、促进康复的关键。
以下将详细介绍 ICU 中常见的护理诊断及相应的护理措施。
一、气体交换受损（一）护理诊断依据1、呼吸困难、呼吸急促或呼吸浅慢。
2、血氧饱和度下降。
3、动脉血气分析结果异常，如低氧血症、高碳酸血症。
（二）相关因素1、肺部疾病，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。
2、心脏疾病，导致心功能不全，影响肺部血液循环。
3、呼吸道梗阻，如痰液堵塞、异物等。
（三）护理目标1、患者的呼吸困难症状得到缓解，呼吸频率和深度恢复正常。
2、血氧饱和度维持在正常范围（95%以上）。
3、动脉血气分析结果逐渐改善。
（四）护理措施1、保持呼吸道通畅定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。
必要时进行吸痰操作，严格遵循无菌原则。
对于意识不清的患者，采取适当的体位，防止舌根后坠堵塞气道。
2、氧疗护理根据患者的病情和血氧饱和度，选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。
密切观察氧疗效果，及时调整氧流量和氧浓度。
3、病情观察密切监测患者的呼吸频率、深度、节律和呼吸困难程度。
观察患者的口唇、甲床颜色，判断缺氧情况有无改善。
4、心理护理患者因呼吸困难可能会感到恐惧和焦虑，护士应给予心理支持和安慰，减轻其心理负担。
二、清理呼吸道无效（一）护理诊断依据1、患者咳嗽无力，痰液粘稠不易咳出。
2、肺部听诊有痰鸣音。
3、呼吸音减弱或消失。
（二）相关因素1、意识障碍，无法自主咳嗽。
2、呼吸道分泌物增多，且粘稠。
3、身体虚弱，咳嗽力量不足。
（三）护理目标1、患者能够有效地咳出痰液，保持呼吸道通畅。
2、肺部听诊痰鸣音减少或消失。
（四）护理措施1、增加水分摄入对于能经口进食的患者，鼓励其多饮水，以稀释痰液。
不能经口进食的患者，通过静脉补液或鼻饲等方式补充水分。
2、促进咳嗽指导患者进行有效的咳嗽，如深呼吸后用力咳嗽。
ICU常见疾病护理诊断及护理措施第一部分ICU常见护理诊断呼吸系统：清理呼吸道无效与肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关气体交换受损与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关低效性呼吸型态与呼吸节律改变有关循环系统：体液不足与外伤、进食不足，感染等致体液丢失过多有关体液过多与心功能降低、循环障碍有关。
组织灌注量不足与循环障碍、体液不足有关消化系统营养失调:低于机体需要量与吞咽无力、吸收障碍等有关便秘与肠蠕动减弱，长期卧床有关腹泻与肠蠕动亢进有关全身状态体温调节无效与感染、新陈代谢障碍、中枢功能障碍等有关活动无耐力与机体缺氧状态有关躯体移动障碍与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关皮肤完整性受损与长期卧床、低蛋白血症有关语言沟通障碍与建立人工气道有关睡眠紊乱与ICU环境及使用镇静镇痛药物有关疼痛焦虑恐惧自理缺陷与医源性限制有关潜在危险：有感染的危险有窒息的危险有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险第二部分 ICU常见疾病护理诊断及护理措施第一节呼吸系统疾病一、呼吸衰竭【护理诊断】1.气体交换障碍：与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关2.清理呼吸道无效：与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关3.潜在危险：有感染的危险有窒息的危险【护理措施】1.抬高床头30°-45°，以利膈肌下降。
2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。
3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发生。
4.密切观察患者神志、生命体征、SPO2情况，适时听诊患者双肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。
5.观察氧疗效果，检测SPO2、血气分析变化。
二、气胸【护理诊断】1.气体交换障碍与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。
2.低效性呼吸型态与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关3.活动无耐力与氧供不足有关4.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。
4.潜在危险：有肺或者胸腔感染的危险。
5.潜在并发症：脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿【护理措施】1.绝对卧床休息，无禁忌者协助取半卧位，利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。
2.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气时观察呼吸机参数设置，禁止高压吸氧。
3.密切观察患者呼吸频率、缺氧情况，听诊患侧呼吸音变化。
4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
妥善固定胸腔引流管，保持引流通畅，防止牵拉，确保患者护理安全。
4.密闭式胸腔引流护理：保持装置密闭，引流管插入引流瓶水面下1-2cm，引流瓶液平面低于引流管胸腔出口水平60cm，每30-60min挤压引流管，确保引流管通畅。
更换引流装置前双重夹闭引流管，以防空气进入胸腔。
5.注意观察引流管内水柱波动及气泡逸出情况及引流液的颜色性质量并准确记录。
6.遵医嘱正确使用镇静镇痛药物，减轻患者疼痛。
7.严格执行无菌操作，预防感染。
8.保持大便通畅，防止屏气等增加胸腔压力的活动。
9.若引流管滑脱，应立即捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱封闭伤口，协助医生进一步处理。
10.拔管指征：胸引管无气体引出，引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，患者无呼吸困难，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，即可拔管。
第二节循环系统疾病一、心力衰竭【护理诊断】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿有关2.活动无耐力与呼吸困难、心排量下降和机体缺氧状态有关3.体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
4.有皮肤完整性受损的危险与水肿、局部长期受压有关5.潜在并发症：洋地黄中毒、静脉血栓、肺栓塞【护理措施】1.休息：患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷。
协助患者取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少静脉回流。
2.保持呼吸道通畅，给予正确氧疗，高流量吸氧或机械通气，缓解低氧血症，3.饮食原则为低盐易消化饮食，少食多餐，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。
4.密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度及尿量的变化，观察肢体水肿情况，准确记录出入量。
5.用药护理：控制输液量与速度，防止加重心脏负荷。
（1）镇静：消除病人恐惧、烦躁等情绪，减轻心脏负荷，松弛支气管平滑肌，改善通气，但注意呼吸抑制及低血压的发生。
（2）利尿剂：扩张静脉，减少循环血量。
严密观察血压、尿量与血电解质水平变化情况。
（3）正性肌力药物：○1洋地黄药物：监测心律失常等洋地黄中毒表现，如有中毒，应立即停药，遵医嘱补钾及使用抗心律失常药物。
○2小剂量多巴胺：降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑血管（4）血管扩张剂：降低心脏前后负荷，改善心功能，减低心肌耗氧，严密观察血压心率变化6.心理护理：稳定患者情绪，减轻呼吸困难7.保持床单位整洁，协助患者更换体位，必要时予渗液吸收贴保护受压部位。
二、心源性猝死【护理诊断】1.气体交换受损：与心跳骤停致意识丧失、呼吸功能降低有关2.活动无耐力：与机体缺氧有关3.潜在并发症：脑缺氧脑水肿抽搐4.潜在危险：受伤皮肤完整性受损【护理措施】1.尽早进行心肺复苏和复律治疗。
2.今早建立静脉通路，给予肾上腺素、碳酸氢钠等急救药物。
3.维持有效呼吸功能：予呼吸机通气，监测患者呼吸功能，改善缺氧状态。
4.尽早进行脑复苏：（1）降温：应用降温冰毯、冰帽等降低脑代谢，保护脑组织。
（2）脱水：正确使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水利尿药物。
密切关注患者电解质变化。
（3）防治抽搐：遵医嘱使用镇静镇痛药物。
三、心肌梗死【护理诊断】1.疼痛：与心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3.潜在并发症：心律失常心力衰竭心源性休克心脏骤停4.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。
5.自理缺陷与医源性限制有关【护理措施】1.绝对卧床休息，遵医嘱予镇静镇痛药物，减少心肌耗氧。
2.低盐低脂流质饮食，少食多餐，减轻胃扩张。
预防便秘，必要时使用缓泻剂，防止便秘时用力导致病情加重。
3.尽快查心电图，监测生命体征并吸氧。
4.建立静脉通路，遵医嘱正确使用升压药、血管扩张剂等药物补充血容量，纠正酸中毒，纠正心源性休克。
5.使用溶栓药物的患者观察患者有无出血倾向，及时监测血凝变化。
6.心理护理：给予心理支持，避免忙乱给患者的不安全感。
四、深静脉血栓【护理诊断】1.疼痛与深静脉回流障碍有关2.自理缺陷与绝对卧床等医源性限制有关3.潜在并发症：出血栓塞【护理措施】1.缓解疼痛：（1）观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤温度并准确记录。
（2）抬高患肢以促进血液回流，降低静脉压。
（3）遵医嘱予镇痛治疗。
2.应用抗凝药物期间观察患者有无出血倾向，监测凝血时间等血凝指标。
有出血倾向者遵医嘱停用抗凝药物，并给予鱼精蛋白或维生素K1等止血药物，观察患者用药后反映及血凝时间变化。
3.避免大幅度活动患肢、按摩患肢，以防血栓脱落引起脏器栓塞。
4.保持大便通畅，避免腹内压增高影响下肢静脉回流。
五、冠状动脉旁路移植术后【护理诊断】1.低效性呼吸型态与手术、麻醉、体外循环和术后伤口疼痛有关2.心排量减少与心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关3.潜在并发症出血、急性心脏压塞、肾功能不全、感染4.焦虑与恐惧与心脏疾病与手术有关【护理措施】1.机械通气以维持有效呼吸，妥善固定和护理气管插管，及时清理呼吸道分泌物，随时监测血气分析变化。
2.持续心电监测，每日定时做心电图，发现异常急查心肌酶，预防围手术期心梗。
3.遵医嘱镇痛镇静，控制体温，充分补液，预防心律失常，维持有效循环容量，改善心功能。
4.保持引流管通畅，术后1H，每15min挤压引流管；术后2H，每30min挤压引流管；术后4H，每H挤压引流管。
观察引流液的性质及量，准确计量，及时发现有无出血。
成人血性引流液量＞100ml/h，引流液呈鲜红，有较多血细胞凝集块，伴血压下降，脉搏增快、躁动和出冷汗等低血容量表现，考虑有活动性出血。
5.观察有无少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐上高等肾功能不全表现。
疑为肾衰者，严格记录出入量，限制水钠摄入，并停止使用肾毒性药物，严重者行CRRT治疗。
6.用药护理：（1）正确使用抗凝药物，观察用药后反应及凝血酶原时间，确保血管桥的通畅。
（2）遵医嘱应用扩冠药物，预防术后冠状动脉痉挛而致心肌梗死。
7.取静脉术肢予弹力绷带包扎并抬高15-30°，间断被动或主动活动术肢，促进侧支循环建立，防止血栓形成。
观察术肢血运及足背动脉搏动情况。
第三节消化系统疾病一、急性胰腺炎【护理诊断】1.疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血有关2.恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。
3.有体液不足的危险与渗出、呕吐、禁食等有关。
4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压有关3.潜在并发症急性肾衰竭、MODS、DIC、消化道出血等【护理措施】1.病人绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量。
2.禁食水，明显腹胀患者行胃肠减压，减少胃酸分泌及胰液分泌。
观察引流液的量及性质。
3.用药护理：（1）遵医嘱予镇静镇痛药物并观察患者疼痛程度、性质及部位变化。
（2）按医嘱输注液体，补充血容量，根据患者血压调整血管活性药物剂量。
（3）遵医嘱合理用药，预防应激性溃疡并观察胃肠减压引流物颜色，识别有无溃疡出血。
4.观察患者皮肤黏膜色泽及弹性变化，判断失水情况。
准确记录24小时出入量。
5.监测血尿淀粉酶，电解质及血气分析变化。
注意有无尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等MODS表现。
6.禁食期间，遵医嘱给予营养支持。
二、上消化道出血【护理诊断】1.潜在并发症血容量不足2.焦虑与反复出血有关3.活动无耐力与失血致周围循环衰竭有关4.潜在危险误吸【护理措施】1.上消化道大出血时患者应取平卧位并抬高下肢，有呕血者，头偏向一侧，防止窒息及误吸。
2.观察患者有无血压下降、心率加快、四肢湿冷等低血容量休克表现。
3.建立静脉通路，遵医嘱准确输血、输液等治疗补充血容量，改善急性失血性周围循环衰竭，观察治疗效果及不良反应。
4.非手术性止血措施的护理：（1）药物止血：正确应用生长抑素止血，或奥美拉唑等质子泵抑制剂保护胃黏膜，预防应激性出血。
（2）胃内局部止血：遵医嘱应用去甲肾上腺素收缩局部黏膜血管或凝血酶冻干粉使纤维蛋白原转变成纤维蛋白加速血液凝固等止血药物。
5.禁食水以减少消化道蠕动，减少出血。
观察患者呕吐物及粪便的颜色、性质、量并准确记录，判断有无继续或再次出血。
6.监测电解质、血常规及血气分析变化，维持水电解质及酸碱平衡。
7.心理护理，减轻患者紧张情绪。
第四节泌尿系统疾病一、肾衰竭【护理诊断】1.营养失调：低于机体需要量与患者食欲减退、限制蛋白质摄入有关2.潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调心律失常、DIC、MODS3.活动无耐力与贫血、低蛋白血症有关4.潜在危险：感染与集体抵抗力降低及侵入性操作有关5.有皮肤完整性受损的危险与体液过多有关潜在危险6. 焦虑与病情持续加重有关【护理措施】1.饮食：高碳水化合物和高脂饮食，保持机体正氮平衡，减少钠、钾、氯的摄入。
