慢性阻塞性肺气肿的诊断与治疗

第十一次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集专题报告慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）中医辨证治疗要点吴银根慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）目前尚无理想的治疗方法，是医务界的一大挑战，求治于中医者甚众。

至今西医或西学中均将研究精力置于ＣＯＰＤ可分几个中医证型，以寻求方药以对应治疗。

由于ＣＯＰＤ是一个漫长的疾病过程，发作期、缓解期差异极大。

不同病程中表现的临床特征与中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。

难以寻找出几个类型给予概括。

为提高临床疗效，笔者以为应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理，抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研究本病所取得的辨病与辩证相结合的临床思维和施治经验。

以砖求玉，本文为了厘清中医对本病的认识，先将ＣＯＰＤ的现代认识作一简要回顾。

１．ＣＯＰＤ的现代认识１．１．定义具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。

这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发展。

一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应性。

中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病珍治指南》（２００７年修订版）定义：ＣＯＰＤ是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

ＣＯＰＤ主要累及肺脏，但可以引起全身（或称Ｎ；’Ｉ－）的不良反应。

新定义强调：（１）本病可防可治；（２）异常炎症反应，即嗜中性白细胞、嗜酸性白细胞均活跃的炎症。

重视抗炎治疗和抗菌治疗相结合；（３）肺外不良反应，即炎症介质和因子以骨骼、肌肉、心脏作为打击靶点。

ＣＯＰＤ改善全身症状意义重要；（４）对烟草的评价。

根据定义，临床上慢性支气管炎，尤其是喘息型慢性支气管炎、肺气肿反复发作，症情不断发展形成ＣＯＰＤ。

而慢支的诊断依据是咳嗽、咯痰伴或不伴喘息，每年发病维持３个月，连续２年以上（排除其他心肺疾病）。

慢性阻塞性肺病疗法指南(2024年版)慢性阻塞性肺病疗法指南（2024年版）1. 概述慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种以气流受限为特征的慢性炎症性肺部疾病，主要包括慢性支气管炎和肺气肿。

本指南旨在为临床医生提供COPD诊断、评估、治疗和管理的最新建议。

2. 诊断与评估2.1 诊断标准根据我国呼吸病学分会制定的COPD诊断标准，慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息、呼吸困难等症状，且有以下任一条件者，可诊断为COPD：1. 肺功能检查显示吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70；2. 肺功能检查显示持续气流受限，FEV1<80%预计值；3. 临床症状和影像学检查结果支持。

2.2 评估方法COPD评估主要包括症状评估、肺功能检查、影像学检查和动脉血气分析等。

1. 症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT）进行症状评估。

2. 肺功能检查：测量FEV1、FVC、一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）的比值（DLCO/VA）等指标。

3. 影像学检查：胸部X线片、高分辨率计算机断层扫描（HRCT）等。

4. 动脉血气分析：评估酸碱平衡、氧合指数等。

3. 治疗与管理3.1 药物治疗1. 支气管舒张剂：包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，用于缓解气道痉挛，改善呼吸困难。

2. 吸入性糖皮质激素：具有抗炎作用，减少气道炎症和气道高反应性。

3. 磷酸二酯酶-4抑制剂：具有抗炎作用，改善肺功能。

4. 抗生素：用于治疗感染引起的急性加重。

5. 抗血小板药物：预防血栓形成。

3.2 非药物治疗1. 戒烟：吸烟是COPD的主要诱因，戒烟能有效减缓病情进展。

2. 氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）可改善患者生活质量，降低死亡率。

3. 康复训练：包括呼吸操、运动训练等，有助于改善肺功能和体能。

肺⽓肿（pulmonary emphysema）是指呼吸细⽀⽓管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹性减弱⽽过度充⽓，呈永久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，致使肺容积增⼤的病理状态。

其发病在45岁以后随年龄的增长⽽增加，是⽼年⼈的⼀种常见病和多发病。

⼀、病因及发病机制 肺⽓肿与吸烟、⼤⽓污染、⼩⽓道感染、有害⽓体及粉尘吸⼊等有关，常为⽀⽓管和肺疾病的并发症，其中尤以慢性⽀⽓管炎最为多见。

1.⽀⽓管阻塞性通⽓功能障碍 慢性⽀⽓管炎时由于炎性渗出物和黏液栓造成⽀⽓管阻塞，细⽀⽓管炎症使其管壁增厚，管腔狭窄，同时炎症破坏了⽀⽓管壁及肺间质的⽀撑组织。

吸⽓时⽓体进⼊⽀⽓管的通路不畅，但可经细⽀⽓管扩张或侧⽀通过肺泡间孔进⼊受阻⽀⽓管远端的呼吸性细⽀⽓管；呼⽓时细⽀⽓管腔内黏液栓阻塞，肺泡间孔关闭，同时细⽀⽓管失去周围组织的⽀撑，管腔因⽽闭塞，⽓体流出受阻，使肺内残⽓量增多，导致肺组织过度膨胀、肺泡扩张、间隔断裂、肺泡融合、肺⼤泡形成。

医学教育搜集整理 2.弹性蛋⽩酶及其抑制物失衡 慢性⽀⽓管炎时，肺组织内渗出的嗜中性粒细胞和单核细胞较多，⼆者释放⼤量弹性蛋⽩酶（elastase）和氧⾃由基。

弹性蛋⽩酶对⽀⽓管壁及肺泡间隔的弹⼒蛋⽩有破坏溶解作⽤。

α1－抗胰蛋⽩酶（α1－antitrypsin，α1－AT）是⾎清、组织液及炎细胞中多种蛋⽩⽔解酶的抑制物（包括炎症时嗜中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋⽩酶）。

嗜中性粒细胞、巨噬细胞释放的氧⾃由基可氧化α1－AT活性中⼼的蛋氨酸使之失活，从⽽对弹性蛋⽩酶的抑制减弱，使其活性增强，过多降解肺组织中的弹性硬蛋⽩、Ⅳ型胶原蛋⽩及蛋⽩多糖，使肺组织中的⽀撑组织受破坏，肺泡间隔断裂，肺泡融合形成肺⽓肿。

遗传性α1－AT缺乏的家族肺⽓肿的发病率⽐⼀般⼈⾼15倍，主要是全⼩叶型肺⽓肿。

遗传性α1－AT缺乏是引起原发性肺⽓肿的主要原因，此型肺⽓肿常⽆慢性⽀⽓管炎病史，发病年龄轻，病变进展快，国外报道较多，我国少见。

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿一、慢性支气管炎指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

（一）病因及发病机制1.大气污染2.吸烟与慢性支气管炎的发生关系密切。

3.感染反复长期的病毒、细菌和支原体感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素之一，也是本病急性发作的重要因素。

4.其他：理化因素、气候、过敏因素等。

（二）临床表现临床特征：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。

1.症状（1）咳嗽、咳痰：痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。

痰量以夜间或清晨较多。

（2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。

2.体征早期多无异常体征；急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿啰音，喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。

3.并发症：慢性阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等。

4.分型（1）单纯型：仅有咳嗽、咳痰（2）喘息型：除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音，哮鸣音在阵咳时加剧，睡眠时明显。

5.分期（1）急性发作期，指1周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧；（2）慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者；（3）临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

6.诊断标准：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患者，可做出诊断。

如每年发病持续＜3个月，而有明显的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。

（三）辅助检查1.血液检查慢性支气管炎急性发作期，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。

2.痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。

3.X线检查肺纹理增多及紊乱。

（四）治疗原则1.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。

（1）控制感染—主要、首选措施（2）镇咳、祛痰、平喘年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者，应祛痰为主，不应使用强镇咳剂，如可待因等。

镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿的治疗及案列分析慢性支气管炎也简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰，或有喘息为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，同时能排除其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息症状。

慢性阻塞性肺气肿是在原有咳嗽、咳痰、等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难，检查时有肺气肿体征。

肺气肿实际为一种病理诊断，即有肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，无明显的肺纤维化。

如果慢支、肺气肿患者肺功能检查出现持续性气流受限时，则可以诊断为慢阻肺，无气流受限时则不能诊断。

我们通过案例来学习一下慢支、及合并肺气肿的治疗。

第一部分慢性支气管炎及慢支并肺气肿的病例概况案例1张某，女性，52岁，反复季节性咳嗽、咳痰5年，加重咳黄痰一周来院。

本患于5年前，每于秋冬寒冷季节即出现咳嗽、咳痰，痰液多为灰白色黏稠样，不易咳出，无呼吸困难、喘促等症，每次发病程度时轻时重，但持续时间均超过3个月以上，曾自行服用过“罗红霉素”、“氨溴索”、“川贝枇杷膏”等药，症状略有改善，却未彻底消失，于天气转暖后渐能缓解好转，夏季时病情平稳不发作，但总体有逐年加重趋势。

病程中无心悸、气短，无消瘦、无午后低热及夜间盗汗，无痰中带血及咳脓臭痰，无恶心、呕吐，头晕、头痛，无少尿、双下肢浮肿等。

因一周前受凉后，咳嗽，咳痰加重，且咳黄痰，痰量较平日增多，故来我院门诊治疗，病重后无发热、寒战，无咽痛、鼻塞，无流涕、打喷嚏。

饮食、睡眠欠佳，二便如常。

既往体弱，易患感冒。

无烟、酒嗜好。

久居北方寒冷地区，在面粉厂加工车间工作，环境较差。

无药物过敏史，无肝炎、结核史。

查体：T 36.7℃ P 85次/分 R 18次/分 Bp 110/70㎜Hg一般状态可，呼吸平稳，神清语明，全身浅表淋巴结不大，五官端正，口唇无发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，胸廓对称，肋间隙不宽，双肺散在干、湿罗音，无胸膜摩擦音，心界不大，心率85次/分，节律规整，无杂音，腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统查无异常。

慢阻肺诊断标准
慢阻肺（COPD）是一种慢性进行性肺部疾病，主要表现为气流
受限。

在临床上，慢阻肺的诊断主要依据患者的临床症状、肺功能
检查和影像学检查。

目前，国际上对于慢阻肺的诊断标准已经有了
明确的规定，以便医生能够更准确地对患者进行诊断和治疗。

首先，慢阻肺的临床症状主要包括咳嗽、咳痰、胸闷、气促等。

这些症状通常会持续数月甚至数年，且逐渐加重。

患者常常会感到
呼吸困难，尤其是在运动或剧烈活动时。

此外，慢阻肺患者的肺部
功能也会逐渐下降，导致肺功能检查中的一些指标异常。

其次，肺功能检查是慢阻肺诊断的重要手段。

在肺功能检查中，医生会通过呼吸机测定患者的肺活量、用力呼气一秒率（FEV1）等
指标，来评估患者的肺功能情况。

根据世界卫生组织（WHO）和美国
胸科学会（ATS）的标准，慢阻肺的诊断主要依据患者的FEV1/FVC
比值。

当这一比值小于70%时，即可诊断为慢阻肺。

最后，影像学检查也是慢阻肺诊断的重要手段之一。

X线胸片
和CT检查可以帮助医生观察肺部的情况，判断是否存在肺气肿、肺
大泡等病变。

此外，影像学检查还可以排除其他肺部疾病，如肺癌、
肺结核等，从而更准确地进行慢阻肺的诊断。

总的来说，慢阻肺的诊断主要依据患者的临床症状、肺功能检查和影像学检查。

通过综合分析这些检查结果，医生可以更准确地判断患者是否患有慢阻肺，并制定相应的治疗方案。

因此，及早发现慢阻肺，对于患者的治疗和康复非常重要。

希望本文对慢阻肺的诊断标准有所帮助，也希望患者能够及时就医，接受规范的治疗，早日康复。

慢性阻塞性肺疾病诊断鉴别什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？慢性阻塞性肺疾病是一种慢性进行性肺部疾病，主要是由吸入有害气体或颗粒物引起的肺部气道阻塞、气道炎症和肺泡壁结构破坏所致。

COPD包括慢性支气管炎和肺气肿两种情况，患者通常会表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。

慢性阻塞性肺疾病的临床表现COPD的典型症状包括：•呼吸困难•慢性咳嗽•咳痰•胸闷•呼吸急促COPD的诊断方法1. 临床表现诊断根据患者的症状和体征，如呼吸困难、慢性咳嗽和咳痰，可初步怀疑患者可能患有COPD。

2. 肺功能检查肺功能检查是确诊COPD的重要手段，可通过肺功能试验评估患者的呼吸功能和气流梯度。

3. 影像学检查X线胸片、CT等影像学检查可以帮助评估肺部的结构及变化，辅助COPD的诊断和鉴别。

与其他肺部疾病的鉴别诊断1. Bronchial Asthma（支气管哮喘）支气管哮喘与COPD有着相似的症状，但两者的病因和治疗方法有所不同。

支气管哮喘是由过敏原引起的气道高反应性所致，而COPD主要是吸烟等引起的慢性炎症和气道阻塞。

2. Lung Cancer（肺癌）肺癌也可能表现为呼吸困难、咳嗽等症状，需要通过临床症状、影像学检查、生物标志物等进行鉴别。

3. Bronchiectasis（支气管扩张）支气管扩张是一种慢性肺部疾病，表现为慢性咳嗽、咳痰等，需要通过X线胸片和CT检查来与COPD进行鉴别。

结语慢性阻塞性肺疾病是一种常见的呼吸系统疾病，诊断鉴别时需要同时考虑其他肺部疾病，如支气管哮喘、肺癌等。

通过全面的临床表现评估、肺功能检查和影像学检查，才能准确诊断患者的病情并制定合理的治疗方案。

希望本文对您了解慢性阻塞性肺疾病的诊断鉴别有所帮助。

以上是对慢性阻塞性肺疾病诊断鉴别的介绍，希望能帮助你更好地了解这一疾病。