《医疗质量考核细则》解读.pptx
- 格式：pptx
- 大小：763.45 KB
- 文档页数：38
下载文档原格式
合集下载
某医院科室医疗质量考核细则
某医院科室医疗质量考核细则1. 背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院科室的医疗质量也日益受到关注。
为了提高医院科室的医疗质量，某医院制定了科室医疗质量考核细则，并逐步推行实施。
本文将详细介绍某医院科室医疗质量考核细则的内容和考核方法。
2. 考核内容某医院科室医疗质量考核细则主要包括以下几个方面：2.1 门诊服务考核门诊服务考核主要评估医生对患者的诊断能力、治疗技术和沟通能力等。
具体考核指标包括就诊时间、医生满意度、门诊医疗纠纷率等。
住院服务考核主要评估医生对住院患者的治疗和护理水平。
具体考核指标包括住院医生满意度、手术成功率、住院感染率等。
2.3 医疗质控考核医疗质控考核主要评估科室医疗质量管理的能力和效果。
具体考核指标包括对重大骨折病人的手术治疗成功率、对急诊患者的应急反应时间等。
专科技术考核主要评估医生在各个专科领域的技术水平。
具体考核指标根据科室特点而定，例如手术科室可考核手术成功率，放射科室可考核影像诊断准确率等。
3. 考核方法某医院科室医疗质量考核细则采用定量和定性相结合的方法进行考核，具体包括以下几个环节：3.1 数据收集和统计医院科室通过收集和统计相关数据，如门诊就诊量、手术病例数、患者满意度调查结果等。
3.2 定量评价根据收集到的数据，医院科室对考核指标进行定量评价，如计算平均就诊时间、手术成功率等。
3.3 定性评价除了定量评价外，某医院科室还进行定性评价，通过患者满意度调查、专家评审等方式对医生的技术水平和服务态度进行评价。
3.4 考核结果反馈和整改根据定量和定性评价结果，医院科室对考核结果进行反馈，并制定相应的整改措施，进一步提升医疗质量。
4. 考核结果应用某医院科室医疗质量考核结果将应用于以下几个方面：4.1 绩效考核医院将根据科室医疗质量考核结果进行绩效考核，为医生提供激励和奖励，同时也帮助医院管理层评估科室的工作表现。
4.2 改进管理考核结果可以为医院科室提供改进管理的依据，有助于发现问题和短板，并及时采取措施进行改进。
医疗质量控制考核细则
医疗质量控制考核细则医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗质量的重要手段。
为了确保医疗质量的稳定和可持续发展，医疗机构需要制定相应的考核细则。
本文将从质量控制目标、考核指标、考核方法和考核结果反馈等方面，详细介绍医疗质量控制考核的细则。
一、质量控制目标1. 提供安全、有效、高质量的医疗服务；2. 提高医疗机构员工的技术水平和服务意识；3. 促进医疗质量的稳步提升和可持续发展；4. 加强患者满意度的监测和提升。
二、考核指标1. 医疗安全指标- 医疗事故发生率：计算一定时间内发生的医疗事故的数量和比例；- 检验室误差率：检验结果与实际情况之间的误差比例；- 医疗器械使用合规率：医疗器械使用是否符合规定。
2. 病人满意度指标- 患者满意度调查结果：通过定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度；- 投诉率：记录患者的投诉数量和比例；- 平均等候时间：患者在医院就诊过程中的平均等候时间。
3. 临床质量指标- 手术并发症率：手术过程中发生的并发症的数量和比例；- 门诊处方准确率：门诊医生开出处方与患者病情匹配的准确性；- 住院病历完整性：病历的完整性和准确性。
4. 医务人员考核指标- 医生技术水平考核：通过定期考核医生的业务水平和学术能力；- 护理人员综合素质评估：对护理人员的技术水平和服务态度进行评估；- 医务人员培训参与率：参与培训活动的医务人员比例。
三、考核方法1. 数据统计和分析：医疗机构需要收集、统计和分析各项指标相关数据，进行质量绩效评估和分析，及时发现问题，采取相应措施改进。
2. 自查和自评：医疗机构应定期进行自查和自评，对各项指标进行评估，发现不足之处及时进行整改。
3. 专家评审：通过邀请医疗质量管理专家对医疗机构进行专业评审，全面评估医疗机构的质量水平和运行情况。
4. 不定期现场检查：医疗机构要接受相关管理部门的不定期现场检查，保证相关指标的准确性和真实性。
四、考核结果反馈1. 绩效考核通报：医疗机构应向医务人员及时通报考核结果，对考核成绩优秀者予以表彰，对存在问题的人员进行指导和培训。
评审细则解读ppt课件
解析： 1、目标管理 2、医院支持系统： 如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.2 执行三级（医院-科 室-病区）护理管理 组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系； 按照《护士条例》的 规定，实施护理管理 工作。
解析： 1、垂直管理体系逐步怎 么建立？机动护士管理— 当前目标；半垂直管理— 阶段目标；垂直管理—理 想目标。 2、依法执行护理人员准 入如何做？
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.3 实施护理人员分级管 理；明确临床护理内 涵及工作规范；对患 者提供全面全程的责 任制护理措施。
解析： 有护理 人员分级管理方案 分管患者体现能及对应。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.4 实行护理目标管理责 任制、岗位职责明确 ， 落实护理常规、操 作规程等，有相应的 监督与协调机制。
全部条款
第三章 患者安全
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄等两项项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。（★）
解析： 现场查看护士正在操作时 落实查对制度的情况—— 两项信息内容、腕带、患 者陈述姓名等。
第三章 患者安全
3.1.3.1 完善关键流程（急诊 、病房、手术室、Ｉ ＣＵ、产房、新生儿 室之间流程）的患者 识别措施，健全转科 交接登记制度。
5.2.5 有护理人员在职继续 教育计划、保障措施 到位，并有实施记录 。
解析： 1、分层次培训方案与落 实记录 2、培训场地与设施
第五章 护理管理与质量持续改进
5.3.1 根据分级护理的原则 和要求实施护理措施 ，有护理质量评价标 准，有质量可追溯机 制。
解析： 护士是否掌握分级护理内 容？ 护理质量持续改进记录（ 三级）。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.2 执行三级（医院-科 室-病区）护理管理 组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系； 按照《护士条例》的 规定，实施护理管理 工作。
解析： 1、垂直管理体系逐步怎 么建立？机动护士管理— 当前目标；半垂直管理— 阶段目标；垂直管理—理 想目标。 2、依法执行护理人员准 入如何做？
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.3 实施护理人员分级管 理；明确临床护理内 涵及工作规范；对患 者提供全面全程的责 任制护理措施。
解析： 有护理 人员分级管理方案 分管患者体现能及对应。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.4 实行护理目标管理责 任制、岗位职责明确 ， 落实护理常规、操 作规程等，有相应的 监督与协调机制。
全部条款
第三章 患者安全
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄等两项项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。（★）
解析： 现场查看护士正在操作时 落实查对制度的情况—— 两项信息内容、腕带、患 者陈述姓名等。
第三章 患者安全
3.1.3.1 完善关键流程（急诊 、病房、手术室、Ｉ ＣＵ、产房、新生儿 室之间流程）的患者 识别措施，健全转科 交接登记制度。
5.2.5 有护理人员在职继续 教育计划、保障措施 到位，并有实施记录 。
解析： 1、分层次培训方案与落 实记录 2、培训场地与设施
第五章 护理管理与质量持续改进
5.3.1 根据分级护理的原则 和要求实施护理措施 ，有护理质量评价标 准，有质量可追溯机 制。
解析： 护士是否掌握分级护理内 容？ 护理质量持续改进记录（ 三级）。
医院医疗质量管理与考核细则
医院医疗质量管理与考核细则一、总则第一条为了提高我国医疗机构的医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本细则。
第二条本细则适用于各级各类医疗机构。
第三条医疗质量管理应当坚持预防为主、全面管理、持续改进的原则，建立医疗质量管理体系，提高医疗服务水平。
第四条医疗机构应当设立医疗质量管理组织，负责制定医疗质量管理制度，组织实施医疗质量管理工作。
医疗机构应当设立医疗质量安全管理委员会，负责对医疗质量安全管理工作进行监督、检查和评估。
二、医疗质量管理组织第五条医疗机构应当设立医疗质量管理组织，负责制定医疗质量管理制度，组织实施医疗质量管理工作。
第六条医疗质量管理组织应当由医疗机构负责人、医疗质量管理相关专业人员、患者代表等组成。
第七条医疗质量管理组织应当定期召开会议，分析医疗质量状况，提出改进措施，督促整改。
三、医疗质量管理第八条医疗机构应当制定医疗质量管理制度，包括医疗质量安全核心制度、医疗质量管理制度、医疗质量安全操作规程等。
第九条医疗机构应当建立医疗质量安全核心制度，包括医疗质量安全责任制、医疗质量安全考核制度、医疗质量安全培训制度等。
第十条医疗机构应当建立医疗质量安全考核制度，对医疗质量安全管理工作进行定期考核，评估医疗质量安全水平。
第十一条医疗机构应当建立医疗质量安全培训制度，对医务人员进行医疗质量安全培训，提高医疗质量安全意识。
四、医疗质量管理与考核第十二条医疗机构应当制定医疗质量管理工作计划，明确医疗质量管理的重点领域和关键环节。
第十三条医疗机构应当建立医疗质量安全监测系统，对医疗质量安全工作进行监测、分析、评估和改进。
第十四条医疗机构应当建立医疗质量安全事件报告制度，对医疗质量安全事件进行报告、调查、处理和反馈。
第十五条医疗机构应当建立医疗质量安全考核制度，对医疗质量安全管理工作进行定期考核，评估医疗质量安全水平。
第十六条医疗机构应当对医务人员进行医疗质量安全考核，评估医务人员的医疗质量安全水平。
医疗质量管理与考核细则
医疗质量管理与考核细则引言：医疗质量管理是指通过规范化、科学化的管理方法对医疗机构的各项工作进行全面监督、评估和改进，以确保医疗服务的安全、有效和合理。
医疗质量考核则是对医疗质量管理工作的评价和监督，旨在发现问题、解决问题，提高医疗质量。
一、医疗质量管理的目标和原则1. 目标：保护患者安全，提供优质医疗服务，满足患者需求。
2. 原则：（1）以患者为中心，关注患者需求和权益；（2）注重科学、规范的医疗流程；（3）全员参与，形成合力；（4）持续改进，追求卓越。
二、医疗质量管理的内容和方法1. 内容：（1）质量标准制定与落实；（2）流程管理和控制，保证医疗过程的规范性；（3）医疗设备和药品管理；（4）医疗事故报告和处理；（5）医疗技术和技能培训；（6）患者满意度调查；（7）医疗质量统计分析；（8）医疗工作的监督与评价。
2. 方法：（1）制定质量管理规范和流程；（2）建立质量管理体系，明确职责和权限；（3）组织定期的质量管理培训和教育；（4）建立医疗质量报告和反馈机制；（5）定期进行医疗质量评估和内部审核。
三、医疗质量考核细则的制定1. 考核指标：（1）临床质量指标：如手术成功率、病死率、并发症率等；（2）医疗设备使用指标：如设备的操作是否规范、维护是否到位等；（3）医疗过程管理指标：如医疗流程是否规范、医患沟通是否顺畅等；（4）医务人员绩效指标：如工作态度、工作效率、专业水平等；（5）患者满意度指标：如患者回访调查结果、投诉处理情况等；（6）医疗质量管理指标：如是否制定和落实质量管理制度、是否定期进行质量评估等。
2. 考核方式：（1）定期的内部考核：由医疗机构内部成立考核小组，进行定期考核；（2）外部第三方考核：委托专业机构对医疗机构进行考核，提供中立、客观的评价意见。
四、医疗质量考核的程序和方法1. 考核程序：（1）制定考核计划和时间表；（2）组织考核小组，明确考核内容和指标；（3）收集、整理和归档相关数据和资料；（4）对医疗机构进行实地考察，观察医疗过程和工作情况；（5）医疗质量评估和统计分析，得出评价结论；（6）编写考核报告，提出改进建议；（7）组织评估结果的反馈和总结会议。
2024年医疗质量控制考核细则
2024年医疗质量控制考核细则
可能根据具体的医疗环境和政策要求有所不同。
然而，以下是一些可能包含在医疗质量控制考核细则中的常见要素：
1. 医疗机构评估：对医疗机构进行全面评估，包括设备、人员、服务质量、卫生管理等方面的综合评估。
2. 医疗过程控制：对医疗过程进行监测和控制，包括手术操作规范、药物使用规范、感染控制等方面的要求。
3. 医院指标评估：评估医院的关键绩效指标，包括住院率、手术成功率、治愈率、转诊率等，以评估医院的整体质量水平。
4. 医务人员评估：评估医务人员的专业技能和素质，包括医生、护士、医技人员等。
5. 病案质量评估：对医疗记录和病例管理的质量进行评估，包括病历完整性、正确性、准确性等方面的要求。
6. 不良事件报告和处理：要求医疗机构建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理潜在的医疗风险和不良事件。
7. 患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的反馈意见和需求。
8. 责任追究制度：建立医务人员的责任追究制度，对医疗事故、医疗差错等进行调查和处理。
9. 继续教育和培训：要求医务人员进行持续的专业培训和教育，提升医疗质量和安全水平。
需要注意的是以上仅为一般性建议，具体的考核细则可能还会根据当地的医疗行业发展和政策要求进行调整和完善。
医疗质量管理与考核细则
6、药品效期预警
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。
7、医保药品管理
西药配备率≥60%，中成药配备率≥50%，每降一个百分点扣1分，每月由药剂科提供当月基本医疗保险药品目录备药明细数据资料，不能提供扣5分。
8、药品储备环境
每日记录两次环境的温度、湿度，少记1次扣1分。
9、处方管理
处方有发药人、核对人签名完整，抽查一天处方，发现1例不完整，扣1分。医保处方未按规定装订，分类单独存放的扣2分。
2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人（10分）
科室未实行属科管理、超范围行医扣10分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分。未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。
3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。
5、疑难病例会诊讨论及质量控制
科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分。
6、检查仔细、诊断准确率高
超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光准确率＞90%。
7、仪器保养
仪器表面有灰尘，扣3分。有仪器保养记录，每周至少1次，维修有记录及维修人员签名。少一项扣2分。
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例。
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例。
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台。
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。
7、医保药品管理
西药配备率≥60%，中成药配备率≥50%，每降一个百分点扣1分，每月由药剂科提供当月基本医疗保险药品目录备药明细数据资料，不能提供扣5分。
8、药品储备环境
每日记录两次环境的温度、湿度，少记1次扣1分。
9、处方管理
处方有发药人、核对人签名完整，抽查一天处方，发现1例不完整，扣1分。医保处方未按规定装订，分类单独存放的扣2分。
2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人（10分）
科室未实行属科管理、超范围行医扣10分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分。未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。
3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。
5、疑难病例会诊讨论及质量控制
科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分。
6、检查仔细、诊断准确率高
超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光准确率＞90%。
7、仪器保养
仪器表面有灰尘，扣3分。有仪器保养记录，每周至少1次，维修有记录及维修人员签名。少一项扣2分。
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例。
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例。
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台。
2024年医疗质量管理与考核细则模版（四篇）
2024年医疗质量管理与考核细则模版1. 对于出院患者，若超过规定时间未完成结算，将被认定为滞帐，每笔滞帐将扣除相关科室及责任记帐人员____分，无滞帐责任人员将被扣____分。
(注：每月结束时，需及时核对并处理欠款，对欠款病人需上报财务部门解决，隐瞒或延迟报告的责任由记帐人员承担，特殊欠款情况除外。
)2. 未能及时清理住院滞帐，每次扣____分，并扣除相关科室及责任记帐人员____分。
现场检查递送清单，如无相关人员签名确认。
3. 坚持与中西药费收费人员核对，每次未完成扣____分；预交现金及房费对帐不及时，每次扣____分。
确保每日现金及时上交，未做到日清月结的住院费用，将扣除10分。
4. 每月参与科室及医院组织的各类学习会议，"三基"理论技能考核及业务学习，若不合格将扣除____分。
5. 对于临时或指令性任务，未能按时按质完成，将扣除____分。
6. 医疗质量与安全管理考核扣分项目包括但不限于以上内容。
7. 依法执行《执业医师法》，违法执业事件将导致该项不得分。
不定期抽查，不熟悉相关制度、法律的，每人每次扣____分。
科室医疗质量与安全管理小组活动情况，无实际活动不得分，记录不完整，每项扣____分。
科室业务学习记录，未真正学习的每次扣____分。
8. "三基"理论技能考核及业务学习，要求覆盖率、合格率每月一次，未真正考核的本项不得分，缺项漏项每项扣____分。
9. "危急值"报告制度，每例次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。
知情同意书签署合格率需达到____%，分值按比例分配。
临床随诊制度，未参加或不知情，该项不得分。
临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。
10. CT、MRI检查阳性率需≥____%，大型____光机检查阳性率需≥____%。
随机抽取检查，阳性率低于____%的，每低____%扣____分。
医保考核细则条款解读课件
占考核总分的20%，以 促进医疗资源的合理配
置和使用。
患者权益保障
占考核总分的10%，以 保障患者的合法权益。
考核指标的评分标准
医疗费用控制
根据次均费用、自费比例等指 标的实际值与标准值进行比较
，得出相应的分数。
服务质量与安全
通过患者满意度调查、不良事 件报告等数据进行评价，得出 相应分数。
资源利用效率
医保药品目录更新
随着医疗技术的进步，医 保药品目录也在不断更新 ，需要关注目录的最新动 态。
医保考核中争议处理方式
考核结果异议处理
如果对医保考核结果存在异议，可以向相关部门提出申诉，并提 供相关证据。
考核过程监督机制
建立完善的监督机制，确保考核过程的公正、公平和公开。
考核结果公示与透明度
公示考核结果，提高考核结果的透明度，接受社会监督。
依据床位使用率、设备利用率 等数据进行评分。
患者权益保障
根据患者的知情同意、隐私保 护等情况进行评价，得出相应
分数。
CHAPTER 03
医保考核实施流程
考核周期与时间安排
考核周期
每个考核周期为一年，分为上、下半年两个阶段进行。
时间安排
上半年考核时间安排在每年6月份，下半年考核时间安排在每年12月份。
考核结果与薪酬挂钩
薪酬调整依据
将医保考核结果作为薪酬调整的重要 依据，表现优秀的员工可以获得相应 的奖励和晋升机会。
激励与约束机制
通过将考核结果与薪酬挂钩，建立有 效的激励与约束机制，激发员工的工 作积极性和创造力。
考核结果改进与提升
制定改进计划
根据考核结果，为员工制定针对性的改 进计划，帮助员工提升自己的能力和素 质。
置和使用。
患者权益保障
占考核总分的10%，以 保障患者的合法权益。
考核指标的评分标准
医疗费用控制
根据次均费用、自费比例等指 标的实际值与标准值进行比较
，得出相应的分数。
服务质量与安全
通过患者满意度调查、不良事 件报告等数据进行评价，得出 相应分数。
资源利用效率
医保药品目录更新
随着医疗技术的进步，医 保药品目录也在不断更新 ，需要关注目录的最新动 态。
医保考核中争议处理方式
考核结果异议处理
如果对医保考核结果存在异议，可以向相关部门提出申诉，并提 供相关证据。
考核过程监督机制
建立完善的监督机制，确保考核过程的公正、公平和公开。
考核结果公示与透明度
公示考核结果，提高考核结果的透明度，接受社会监督。
依据床位使用率、设备利用率 等数据进行评分。
患者权益保障
根据患者的知情同意、隐私保 护等情况进行评价，得出相应
分数。
CHAPTER 03
医保考核实施流程
考核周期与时间安排
考核周期
每个考核周期为一年，分为上、下半年两个阶段进行。
时间安排
上半年考核时间安排在每年6月份，下半年考核时间安排在每年12月份。
考核结果与薪酬挂钩
薪酬调整依据
将医保考核结果作为薪酬调整的重要 依据，表现优秀的员工可以获得相应 的奖励和晋升机会。
激励与约束机制
通过将考核结果与薪酬挂钩，建立有 效的激励与约束机制，激发员工的工 作积极性和创造力。
考核结果改进与提升
制定改进计划
根据考核结果，为员工制定针对性的改 进计划，帮助员工提升自己的能力和素 质。
医疗质量管理考核细则电子版(四篇)
医疗质量管理考核细则电子版一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设。
建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理。
按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线。
医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理。
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
2024年医疗质量管理与考核细则范本（四篇）
2024年医疗质量管理与考核细则范本第五篇：(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则(放射科、CT室)月医疗质量与安全管理考核标准(____分)1. 依法执业(____分)严格遵守《执业医师法》，禁止违法执业行为。
如发生非注册医师独立当班、单独操作等情况，将取消该项得分。
不定期抽查，对相关制度和法律的掌握程度，不熟悉者不得分，部分掌握者每次扣____分。
2. 质量管理(____分)"危急值"报告制度：每发现一次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。
知情同意书签署合格率：按比例分配扣分，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。
临床随诊制度：每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全每项扣____分。
临床病例讨论：未参加或不知情，该项不得分。
3. 影像质量(____分)报告书写合格率：抽查____线片、CT片、MRI报告各____份，每份报告单每处不合格扣____分。
影像检查阳性率：CT、MRI检查阳性率≥____%，大型____光机检查阳性率≥____%。
每项未达标，按比例扣分。
4. 时效性(____分)____线普通平片平诊____小时内、急诊半小时内出报告。
胃肠造影检查预约≤____天，≤当日出具报告。
CT、MRI预约≤____天，≤当日出具报告；疑难病例≤____小时出具报告。
每发现一次不合格扣____分。
5. 核心制度(____分)每月按计划考核年轻医师对十四项核心制度的知晓情况，无故缺席每次扣____分。
6. 疑难、危重病例讨论(____分)讨论每周至少一例次，不讨论不得分。
参加人员应有三级医师，每缺一级扣____分，讨论内容不规范每例扣____分。
7. 医疗安全(____分)不属于医疗范畴的不良事件，漏报瞒报1例取消该项得分，每上报1例加____分（≥20件/____张开放床/年）。
发生医疗质量安全不良事件，按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。
8. 其他(____分)科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，无讨论者，该项不得分。
XX年《医疗质量考核细则》解读
加强医疗技术培训和技能提升， 提高医务人员的专业水平和医疗
服务质量。
完善考核指标和标准
制定科学、合理、可操作的医 疗质量考核指标和标准，确保 考核的公正性和客观性。
定期评估和调整考核指标和标 准，以适应医疗技术和医疗服 务的发展变化。
建立多维度、多层次的考核体 系，全面评估医疗质量，包括 医疗服务、医疗管理、医疗技 术等多个方面。
xx年《医疗质量考核细则》解读
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• 引言 • 医疗质量考核细则概述 • 医疗质量考核细则解读 • 医疗质量考核细则的意义和影响 • 实施医疗质量考核细则的建议和
展望 • 案例分析
01 引言
目的和背景
目的
为了提高医疗质量，保障患者安 全，制定《医疗质量考核细则》 。
据。
03
推动医疗服务质量的持续改进
通过持续改进医疗服务质量，提高患者的满意度和信任度，增强医院的
核心竞争力。
05
实施医疗质量考核细则的建 议和展望
加强培训和教育
定期组织医疗质量考核培训，提 高医务人员对医疗质量考核的认
识和重视程度。
开展医疗法律法规、诊疗规范和 医疗安全等方面的培训，提高医 务人员的法律意识和安全意识。
背景
随着医疗技术的不断发展，医疗 质量的要求也越来越高，制定考 核细则是为了规范医疗行为，提 高医疗服务水平。
考核细则的发布和实施
发布
xx年《医疗质量考核细则》由国家卫 生健康委员会发布，各级医疗机构需 遵照执行。
实施
细则实施后，各医疗机构需建立医疗 质量考核体系，定期进行自评和接受 上级主管部门的考核评估。
《医疗质量考核细则》解读(ppt 38页)
医务科 2013.3.14
2013年《医疗质量考核细则》解读
2013年工作效率 （6分）
工作数量 （9分）
病历质量 （10分）
规章制度 （10分）
科室质控 与
日常管理 （10分）
平均住院 日
(内科3分， 外科2分)
术前平均 住院日
(内科0分， 外科2分)
2012年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增 加临床负担 ，2013年目标值与2012年各科实际数值持平 。
新分科室/病区目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
3.床位周转次数：
①计算公式：
床位周转次数=出院人数/平均开放床位数。 ②指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》要 求：床位周转次数≥23次/年。 ③目标值计算方法：
2、同类型、同床位数的科室工作量基本保持一致； 3、考虑到节假日、季节等影响病源的因素，将目标值尽 量科学地分配到每个月，即： 各科每月的目标值=2012年同期数值*增长系数。
4、持续增长，兼顾公平，避免“鞭打快牛”现象。
增长系数直接决定科室目标值的高低，若全院各科的增长 系数一样，则无疑对工作量原本就大的科室不公平，为了避免 这种情况，也为了鞭策工作量增长率不达标，甚至负增长的科 室，以入院量为例，医务科在全院增长系数1.23的基础上， 参考了各科2012年（与2011年相比）的增长比例，根据科 室情况，适当上浮或下调。
床位周转 次数
(内科3分， 外科2分)
门诊量 （3分）
入院量 （6分）
一、病历质量（10分 ）
1、杜绝乙级、丙级病历： ①发现一份乙级病历，扣5分； ②发现一份丙级病历，扣10分。
2、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣5分。
2013年《医疗质量考核细则》解读
2013年工作效率 （6分）
工作数量 （9分）
病历质量 （10分）
规章制度 （10分）
科室质控 与
日常管理 （10分）
平均住院 日
(内科3分， 外科2分)
术前平均 住院日
(内科0分， 外科2分)
2012年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增 加临床负担 ，2013年目标值与2012年各科实际数值持平 。
新分科室/病区目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
3.床位周转次数：
①计算公式：
床位周转次数=出院人数/平均开放床位数。 ②指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》要 求：床位周转次数≥23次/年。 ③目标值计算方法：
2、同类型、同床位数的科室工作量基本保持一致； 3、考虑到节假日、季节等影响病源的因素，将目标值尽 量科学地分配到每个月，即： 各科每月的目标值=2012年同期数值*增长系数。
4、持续增长，兼顾公平，避免“鞭打快牛”现象。
增长系数直接决定科室目标值的高低，若全院各科的增长 系数一样，则无疑对工作量原本就大的科室不公平，为了避免 这种情况，也为了鞭策工作量增长率不达标，甚至负增长的科 室，以入院量为例，医务科在全院增长系数1.23的基础上， 参考了各科2012年（与2011年相比）的增长比例，根据科 室情况，适当上浮或下调。
床位周转 次数
(内科3分， 外科2分)
门诊量 （3分）
入院量 （6分）
一、病历质量（10分 ）
1、杜绝乙级、丙级病历： ①发现一份乙级病历，扣5分； ②发现一份丙级病历，扣10分。
2、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣5分。
门诊医疗质量考核标准及细则
20
医务科门诊办公室
2.积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%；
3.积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率100%；
4.严格执行医院0争吵制度；
5.病人满意度≥95%。
备注：1.本标准考核结果与个人绩效挂钩，其月实际绩效奖金为：（质控考核得分÷100）×标准绩效奖金；
2.考核中发现的具体缺陷问题，同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。
门诊医疗质量考核标准及细则
考核
项目
考核内容
考核方法
与标准
目标
分值
检查
部门
工作纪律
1.准时开诊，严禁脱岗或随意停诊；
采用科间反馈、暗访或不定期检查（每月至少2次）或查阅投诉登记、行政查房记录等方式进行检查，违规者扣2分/例次，如因上述因素导致病员投诉或出现安全事件者或当月≥3次以上此项不得分。
20
办公室
50
医务科门诊办公室
2.认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种规定；
3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改；
4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率≥95%（以挂号数位基数）；
5.门诊病历书写项目齐全，合格率≥90%，杜绝丙级病历出现；
2.着装整洁，佩胸牌上岗；
3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释；
4.诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用气；
5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。
诊疗质量
1.严格执行和落实《首诊负责制度》；
采用科间反馈、不定期抽查（每月至少一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、信息统计报表等方式进行，违规者扣2分/例次，单项中如当月超过3例次或导致有投诉或/和纠纷发生，此项不得分。
医务科门诊办公室
2.积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%；
3.积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率100%；
4.严格执行医院0争吵制度；
5.病人满意度≥95%。
备注：1.本标准考核结果与个人绩效挂钩，其月实际绩效奖金为：（质控考核得分÷100）×标准绩效奖金；
2.考核中发现的具体缺陷问题，同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。
门诊医疗质量考核标准及细则
考核
项目
考核内容
考核方法
与标准
目标
分值
检查
部门
工作纪律
1.准时开诊，严禁脱岗或随意停诊；
采用科间反馈、暗访或不定期检查（每月至少2次）或查阅投诉登记、行政查房记录等方式进行检查，违规者扣2分/例次，如因上述因素导致病员投诉或出现安全事件者或当月≥3次以上此项不得分。
20
办公室
50
医务科门诊办公室
2.认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种规定；
3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改；
4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率≥95%（以挂号数位基数）；
5.门诊病历书写项目齐全，合格率≥90%，杜绝丙级病历出现；
2.着装整洁，佩胸牌上岗；
3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释；
4.诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用气；
5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。
诊疗质量
1.严格执行和落实《首诊负责制度》；
采用科间反馈、不定期抽查（每月至少一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、信息统计报表等方式进行，违规者扣2分/例次，单项中如当月超过3例次或导致有投诉或/和纠纷发生，此项不得分。
最新医疗质量绩效考核标准细则资料
2016 年质量与安全指标考核细则目录2016年医疗质量与安全指标考核细则. (3)内科科室质量与安全指标 (3)外科科室质量与安全指标 (4)重症医学科质量与安全指标 (5)急诊科质量与安全指标 (6)麻醉科质量与安全指标 (6)检验科质量与安全指标 (7)病理科质量与安全指标 (8)医学影像科质量与安全指标 (9)输血科质量与安全指标 (10)血液透析室质量与安全指标 (11)临床营养科质量与安全指标 (12)高压氧科质量与安全管理指标 (13)特检科医疗质量管理控制指标 (14)2016 年医疗质量与安全指标考核细则内科科室质量与安全指标一、质量与安全指标1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加 1 分，不达标扣 1 分；2、药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加 1 分，超出标准值扣 1 分；3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加 1 分，不达标扣 1 分；4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 分，超出科室标准住院日扣 1 分。
5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥ 1 件，达标加 1 分，不达标扣 1 分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 分，未按时完成扣 1 分。
三、专科指标1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加 1 分，不达标扣 1 分；2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。
备注：各科室基础分为100 分。
一、质量与安全指标1、科室药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加 1 分，超出标准值扣1 分；2、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加 1 分，不达标扣 1 分；3、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 分，超出科室标准住院日扣 1 分。
4、I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合抗菌药物使用规定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、《南石医院2013年工作规划》：平均住院日＜
10.5天。 ④目标值计算方法： 因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与2012
年目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平 均值的基础上同比例下调。
新分科室/病区的目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
2、术前平均住院日： ①指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》 要求：择期手术患者术前平均住院日≤3天。 ②目标值计算方法：
2012年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增 加临床负担 ，2013年目标值与2012年各科实际数值持平 。
新分科室/病区目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
3.床位周转次数：
①计算公式：
床位周转次数=出院人数/平均开放床位数。 ②指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》要 求：床位周转次数≥23次/年。 ③目标值计算方法：
疼痛科《病历一级质控》记录本
疼痛科《病历一级质控》记录本
四、工作效率（6分）
1、平均住院日：
①概念及意义：
平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长 短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较 硬性的综合指标。
平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务 质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重 要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源， 提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理 者必须充分重视和着力解决的问题之一。
5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评 审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不 良）事件”。
6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据 ：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术 治疗管理与持续改进” 4.6.4、4.6.8
7、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”
医务科 2013.3.14
2013年《医疗质量考核细则》解读
2013年 医疗质量 考核细则 （45分）
工作质量 （30分）
工作效率 （6分）
工作数量 （9分）
病历质量 （10分）
规章制度 （10分）
科室质控 与
日常管理 （10分）
平均住院 日
(内科3分， 外科2分)
术前平均 住院日
(内科0分， 外科2分)
床位周转 次数
(内科3分， 外科2分)
门诊量 （3分）
入院量 （6分）
一、病历质量（10分 ）
1、杜绝乙级、丙级病历： ①发现一份乙级病历，扣5分； ②发现一份丙级病历，扣10分。
2、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣5分。
3、内涵质量要高：按评分表评分。
4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）： 归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天
3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。
4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。
5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。
6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。 7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作 流程”。 8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估 制度与工作流程”。 9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。
内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交， 每份病历每晚交1天扣0.1分。
运行病历考核评分表
二、规章制度（10分 ）
1、危急值制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施 细则》第三章第六节“临床危急值报告制度”和3.2.3.1“危 急值报告制度与处置流程”。
2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。
（二）日常管理： 1、指令性工作完成情况； 2、参加院周会情况； 3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。
优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控）
做法：
科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按 病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标 准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床 医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查 尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师 查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医 师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生 并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再 次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则 》，以提高大家的业务水平及病历书写水平。
另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质 量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力 量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩 短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患 者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。
②计算公式： 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数 ③指标要求: 1、《三级综合医院评审标准实施细则》第一章1.1.1.1 ：平均住院日≤12天； 2、《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标 ”》：平均住院日≤11天；
3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综 合医院评审标准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超 过30天的患者进行管理与评价”。
4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评 审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组 织、严谨态度’，强化பைடு நூலகம்基础论、基本知识、基本技能’ 培训与考核”
三、科室质控与日常管理（10分）
（一）科室质控：
1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院 开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查 中，持续提高病历内涵质量。
2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医 院评审标准实施细则》 第四章4.4.4“建立临床路径统计工 作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费 用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡 率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用 、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控 ”。
10.5天。 ④目标值计算方法： 因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与2012
年目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平 均值的基础上同比例下调。
新分科室/病区的目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
2、术前平均住院日： ①指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》 要求：择期手术患者术前平均住院日≤3天。 ②目标值计算方法：
2012年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增 加临床负担 ，2013年目标值与2012年各科实际数值持平 。
新分科室/病区目标值参照原科室目标值。 同类型科室的目标值相同。
3.床位周转次数：
①计算公式：
床位周转次数=出院人数/平均开放床位数。 ②指标要求: 《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标”》要 求：床位周转次数≥23次/年。 ③目标值计算方法：
疼痛科《病历一级质控》记录本
疼痛科《病历一级质控》记录本
四、工作效率（6分）
1、平均住院日：
①概念及意义：
平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长 短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较 硬性的综合指标。
平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务 质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重 要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源， 提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理 者必须充分重视和着力解决的问题之一。
5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评 审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不 良）事件”。
6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据 ：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术 治疗管理与持续改进” 4.6.4、4.6.8
7、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”
医务科 2013.3.14
2013年《医疗质量考核细则》解读
2013年 医疗质量 考核细则 （45分）
工作质量 （30分）
工作效率 （6分）
工作数量 （9分）
病历质量 （10分）
规章制度 （10分）
科室质控 与
日常管理 （10分）
平均住院 日
(内科3分， 外科2分)
术前平均 住院日
(内科0分， 外科2分)
床位周转 次数
(内科3分， 外科2分)
门诊量 （3分）
入院量 （6分）
一、病历质量（10分 ）
1、杜绝乙级、丙级病历： ①发现一份乙级病历，扣5分； ②发现一份丙级病历，扣10分。
2、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣5分。
3、内涵质量要高：按评分表评分。
4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）： 归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天
3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。
4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。
5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。
6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。 7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作 流程”。 8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标 准实施细则》第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估 制度与工作流程”。 9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。
内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交， 每份病历每晚交1天扣0.1分。
运行病历考核评分表
二、规章制度（10分 ）
1、危急值制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施 细则》第三章第六节“临床危急值报告制度”和3.2.3.1“危 急值报告制度与处置流程”。
2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。
（二）日常管理： 1、指令性工作完成情况； 2、参加院周会情况； 3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。
优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控）
做法：
科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按 病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标 准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床 医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查 尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师 查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医 师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生 并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再 次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则 》，以提高大家的业务水平及病历书写水平。
另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质 量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力 量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩 短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患 者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。
②计算公式： 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数 ③指标要求: 1、《三级综合医院评审标准实施细则》第一章1.1.1.1 ：平均住院日≤12天； 2、《2013年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标 ”》：平均住院日≤11天；
3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综 合医院评审标准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超 过30天的患者进行管理与评价”。
4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评 审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组 织、严谨态度’，强化பைடு நூலகம்基础论、基本知识、基本技能’ 培训与考核”
三、科室质控与日常管理（10分）
（一）科室质控：
1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院 开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查 中，持续提高病历内涵质量。
2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医 院评审标准实施细则》 第四章4.4.4“建立临床路径统计工 作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费 用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡 率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用 、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控 ”。