XXX医院临床路径一览表

临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。

2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。

3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。

4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。

5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。

6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。

7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。

8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。

临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。

2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。

3、△标记项目内相符的打“√”。

科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。

项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。

检查结果检查时间。

单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。

附件1编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。

3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。

附件2编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期序号评估指标1治疗方法 234 5治疗效果结果6症状改善 7体征改善 8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%） 14恶化率（%） 15死亡率（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。

3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。

附件3编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

附件4编号□□□中医临床路径执行情况评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 □ 不规范 □3路径的可操作性：可操作□ 不可操作□注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

胃息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天临床路径告知单（胃息肉）姓名：性别：年龄：科别：床号：住患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXXX医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胃息肉（ICD-10：）。

行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉。

2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：胃息肉疾病编码。

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。

2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。

XXX人民医院大病专项救治乳腺癌（手术）临床路径一、乳腺癌临床路径标准住院流程(一)适用对象：第一诊断为乳腺癌( ICD10 : C50 ) 行乳腺癌切除术( ICD9CM-3 : 85.2/85.4 )(二)诊断依据：根据《临床诊疗指南- 外科学分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社)1. 病史: 乳腺肿块、乳头溢液、无痛;2. 体征: 肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等;3. 辅助检查:彩超和钼靶和/或 MRI 、乳管镜等;4. 病理:细针穿刺、 Core needle 等穿刺或活检诊断。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范- 普通外科分册》(中华医学会编著, 人民军医出版社)1. 活检+ 改良根治术:明确乳腺癌患者;2. 保乳手术:有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者;3. 其他术式:不适合上述术式的乳腺癌患者,如单纯切除、局部扩大切除术等;4. 必要时可行前哨淋巴结活检等。

(四)标准住院日为≤ 18 天。

(五)进入路径标准：1. 第一诊断必须符合 ICD10 : C50 乳腺癌疾病编码;2. 当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估) 3-5 天, 所必须的检查项目。

1.血(尿、便) 常规、凝血功能、生化检查( 包括电解质、肝功、肾功、血脂) 、感染性疾病筛查;2. 胸部 X 光片、心电图;3. 乳腺彩超、钼靶摄片,必要时行核磁、乳管镜检查等;4. 根据临床需要选做: 血气分析、肺功能、超声心动、头颅 CT 、 ECT 等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔 2004 〕 285 号)执行;1. 预防性用药时间为术前 30 分钟;2. 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物;3 .术后 72 小时内停止使用抗菌药物。

(八)手术日为入院第≤6 天。

胃息肉临床路径表单合用对象：第一诊断为胃息肉（ ICD-10 ：）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3 ： 43.4102 ）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1天住院第 2 天住院第3 天□ 完成咨询病史和体格检查□ 上级医师查房□ 术前禁食禁水8 小时□ 完成病历书写□ 评估内镜下治疗的指征与□ 上级医师查房□ 开据化验单，完满术前检查风险□ 完成查房记录主□ 确认停止服用阿司匹林、波□ 确定胃镜检查时间、落实术□ 行胃镜检查治疗，酌情行超利维等抗血小板药物最少5前检查声內镜检查，依照检查所见要天以上□ 确定治疗方案，向患者及其采用相应内镜下治疗措施诊家属交待手术前、手术中和切除息肉疗手术后注意事项□ 将回收标本送病理检查工□ 与患者及家属签署胃镜检□ 观察有无胃镜治疗后并发查及治疗赞成书症（如穿孔、出血等）作□ 签署自花销品协议书□ 病程记录□ 完成上级医师查房记录□ 依照需要，请相关科室会诊长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：□ 内科护理老例□ 内科护理老例□ 内科护理老例□ 二级护理□ 一级护理□ 一级护理□ 少渣饮食□ 少渣饮食□ 禁食不由水（检查治疗后）□ 酌情予静脉输液治疗重临时医嘱：临时医嘱：□ PPI 治疗点□ 血老例、血型、尿老例□ 次晨禁食禁水□ 粘膜保护剂医□大便老例 +潜血□ 相关科室会诊（必要时）嘱□ 肝肾功能、电解质、血糖□ 24 小时备血（必要时）临时医嘱：□ 感介入标筛查□ 利多卡因胶浆□ 凝血功能（急查）□ 术前半小时静点一次抗生□ 心电图、腹部超声、胸片素（必要时）□ 肿瘤指标筛查（必要时）□ 心电监护（必要时）□ 其他特别医嘱□ 术后静点抗生素（必要时）主要□ 协助患者及家属办理住院□ 基本生活和心理护理□ 基本生活和心理护理手续□ 进行关于胃镜检查宣教□ 检查及治疗后老例护理护理□ 进行住院宣教□ 治疗后饮食生活宣教工作□ 准备次晨空腹静脉抽血□ 并发症观察病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异 1. 1. 1.记录 2. 2. 2.护士签字医师签字时间住院第 4天住院第 5天住院第 6–7 天（出院日）□ 观察患者生命体征、腹部□ 连续观察患者腹部□ 连续观察患者腹部症状和体症状和体征，观察大便性症状和体征，注意观征，注意观察有无并发症状，注意有无消化道出察有无并发症情况若是患者能够出院血、感染及穿孔□ 上级医师查房□ 通知出院处主□ 上级医师查房□ 完成查房记录□ 通知患者及家属今日出院要□ 完成病程记录□ 向患者及家属交代出院后注意诊事项，不适及时就诊疗□ 饮食宣教，预约复诊时间，随工诊胃息肉病理报告作□ 将出院记录的副本交给患者□ 准备出院带药及出院证明□ 若是患者不能够出院，在病程记录中说明原因和连续治疗的方案长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：□ 消化内科护理老例□ 消化内科护理老例□ 消化内科护理老例□ 一级护理□ 二级护理□ 二级护理□ 半流食□ 少渣饮食□ 少渣饮食重□ PPI 治疗□ PPI 治疗□ PPI 治疗点□ 粘膜保护剂□ 粘膜保护剂□ 粘膜保护剂医□ 抗生素（必要时）嘱临时医嘱：临时医嘱：□ 复查血老例□ 出院带药□ 大便老例□ 抗生素（必要时）□ 基本生活和心理护理□ 基本生活和心理护理□ 帮助患者办理出院手续、交费主要□ 检查治疗后老例护理□ 检查治疗后老例护理等事宜护理□ 饮食生活宣教、并发症观□ 出院指导工作察病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异 1. 1. 1.记录 2. 2. 2.护士签字医师签字临床路径见告单（胃息肉）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院天数住院第 1 天住院第 2天住院第 3天1、病史咨询，体格检查1、上级医师查房，评估内1 、上级医师查房2、开具术前检查单镜下治疗的指征与风险3、完成病历书写2、确定胃镜检查时间、落2 、胃镜检查治疗，依照检实术前检查4、评估患者全身情况及合并3、确定治疗方案，向患者查所见采用相应内镜下治及其家属交待手术前、手术症中和手术后注意事项医生的工作疗措施切除息肉4、签署各项知情赞成书5、确认停用抗血小板药物至3 、完成操作记录4 、标本送病理检查少5天以上5 、向患者及家属交代病情及术后注意事项1、介绍病房环境、设施设施1、基本生活和心理护理1、基本生活和心理护理护士的工作2、住院护理评估2、治疗宣教2、观察术后患者病情变化，3、术前心理护理如有异常及时向医生报告4、住院宣教3、术前相关准备3、检查及治疗后老例护理患者及家属配合完成术前准备配合完成术前准备配合术前准备及完成手术的工作治疗住院天数住院第 4天住院第 5天住院第 6-7 天（出院日）1、上级医师查房1、上级医师查房1、观察患者腹部症状和体2、观察患者生命体征、腹部2、观察患者腹部症状和体征，注意有无并发症症状和体征，观察大便性状，征，观察大便性状，注意有2、上级医师查房、确定出注意有无消化道出血、感染无并发症院时间及穿孔3、必要时预防应用抗菌药3、通知患者及家属出院医生的工作 3 、必要时预防应用抗菌药物4、完成出院小结交给患者物4、指导患者饮食、休息活动5、向患者交代出院注意事注意事项4、指导患者饮食、休息活项、复查日期动注意事项1、基本生活和心理护理1、基本生活和心理护理1、协助患者办理出院手续护士的工作 2 、饮食生活宣教、并发症观2、检查及治疗后老例护理2、出院指导察3、检查及治疗后老例护理患者及家属配合治疗术后管理配合治疗术后管理配合医生、护士工作，办理出院手续的工作患者或家属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXXX医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）合用对象。

临床路径医嘱模板一、患者信息患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁科室：内科住院号：XXXX二、疾病诊断1. 疾病名称：XXXX2. ICD-10编码：XXXX三、临床路径医嘱（一）入院第1天1. 长期医嘱：（1）一级护理，普食，留陪人。

（2）完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化全套、心电图、胸部X光片等。

（3）给予患者相应治疗：如静脉输液、口服药物等。

（4）观察患者病情变化，及时记录。

2. 临时医嘱：（1）急查血糖、电解质。

（2）根据患者情况，给予临时处理。

（二）入院第2-3天1. 长期医嘱：（1）继续完善相关检查：如心脏彩超、腹部B超等。

（2）根据患者病情变化，调整治疗方案。

（3）观察患者病情变化，及时记录。

2. 临时医嘱：（1）根据患者情况，给予临时处理。

（三）入院第4-7天1. 长期医嘱：（1）评估患者病情，制定后续治疗方案。

（2）观察患者病情变化，及时记录。

（3）指导患者进行康复训练。

2. 临时医嘱：（1）根据患者情况，给予临时处理。

四、出院医嘱1. 带药出院：根据患者病情，开具相应药物处方。

2. 定期随访：要求患者定期回院复查，以评估病情及治疗效果。

3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

4. 注意事项：提醒患者注意饮食、休息、锻炼等方面的调整，避免病情复发或加重。

5. 预约复诊时间：与患者预约下次复诊时间，确保患者能够及时得到后续治疗和管理。

6. 联系方式：提供医院联系方式，方便患者随时咨询和寻求帮助。

临床路径表单病历排序一、住院运行病历排列顺序1.体温单2.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)3.入院记录4.病程记录5.疑难危重病例讨论记录6.授权委托书7.医患沟通知情同意书8.自费项目知情同意书9.术前讨论记录10.手术同意书11.麻醉同意书12.麻醉术前访视单13.手术风险评估表14.手术安全核查表15.手术护理记录单(手术物品清点记录)16.麻醉记录17.手术记录单18.植人医疗器械使用登记表19.围手术期护理评估及交接单20.麻醉术后访视单21.术后病程记录(另起一页)22. 病重(病危)患者护理记录23.患者入院护理评估记录单24.住院患者护理记录单25.患者交接单26.血糖监测登记表27.住院患者高危跌倒护理评估表28.住院患者高危压疮评估----诺顿改良评分表29.住院患者导管风险评估记录单30.出院记录31.死亡记录32.输血治疗知情同意书33.特殊检查(特殊治疗)同意书34.会诊记录单35.病危(重)通知书36.病理资料37.辅助检查报告单38.医学影像检查资料39.医院感染发生率调查表40.住院病历质量评定表41.入院通知单二、归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录单10.手术风险评估表11.手术安全核查表12.手术护理记录单(手术物品清点记录)13.麻醉记录14.手术记录15.植人医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视单18.术后病程记录(另起一页)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书(存根联)22.死亡病例讨论记录23.自费项目知情同意书24.输血治疗知情同意书25.特殊检查(特殊治疗)同意书26.会诊记录单27.医患沟通知情同意书后加临床路径、单病种知情同意书、抗菌药物临床使用分级登记表、入院须知28.病危(重)通知书29.病理资料30.辅助检查报告单31.医学影像检查资料32.体温单33.医嘱单后加临床路径表单34.患者入院护理评估记录单35.住院患者护理记录单36.病重(病危)患者护理记录37.患者交接单38血糖监测登记表39.住院患者高危跌倒护理评估表40.住院患者高危压疮评估-----诺顿改良评分表41.住院患者导管风险评估记录单42.医院感染发生率调查表43.归档病案质量评分表44.入院通知单注:①同次住院多次手术围手术期病历表格按于术时间先后顺序分次排序。