心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施

1 严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症2 对每一个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案3 每一个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作4 根据卫生厅的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊疗工作。

5 严格规范手术操作，术中加强监测6 术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现,及时处理，加强护理，知道康复运动7 及时完成介入病人的资料登记及网报8 术后定期随访一次性器材管理制度1 、DSA 使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、定货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或者灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识. 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号,供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。

7、使用时若发生热原反应、感染或者其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。

精心整理心血管内科介入管理制度1严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症2对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案3每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作4根据卫生厅的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊疗工作。

5严格规范手术操作，术中加强监测6术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护理，知道康复运动781、DSA 入。

234、规格、5花板≥6登记。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由当地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

精心整理消毒隔离制度1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。

严格执行无菌操作规程。

2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。

3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4．国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。

（1）导管应编号，记录使用情况。

（2（3塞。

（4（5（6（75678910l X线23、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4、放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

介入心脏病诊疗质量评价及持续改进总结表1介入心脏病诊疗质量评价及持续改进总结表总结表编号：1日期：[填写日期]背景介入心脏病诊疗质量评价旨在评估与改进我们医疗机构介入心脏病诊疗过程中的质量。

通过持续评价和改进，我们可以提高诊疗质量，确保患者获得最佳的诊疗效果。

评价指标我们根据以下指标来评价介入心脏病诊疗质量：1. 患者满意度：通过患者反馈调查评估患者对诊疗过程的满意度。

2. 手术成功率：根据手术记录和随访情况评估手术的成功率。

3. 并发症发生率：记录并评估在介入心脏病诊疗过程中出现的并发症情况。

4. 术后恢复情况：根据术后随访结果评估患者的身体恢复情况。

5. 术后生活质量：通过患者调查评估患者在手术后生活质量的改善情况。

评价结果根据对以上评价指标的评估，我们得出以下结论：1. 患者满意度：根据患者反馈调查结果，我们得知大部分患者对我们的诊疗过程表示满意，但也有少数患者提出改进建议，我们将积极采纳并持续改进。

2. 手术成功率：我们的介入心脏病手术成功率较高，但仍发现一些手术失败的情况，我们将深入分析失败原因，并采取措施提高手术成功率。

3. 并发症发生率：在介入心脏病诊疗中，发现了一定比例的并发症发生情况，我们将改进操作细节和严格执行相关预防措施以减少并发症发生率。

4. 术后恢复情况：大部分患者在术后表现出良好的恢复情况，但仍有少数患者出现恢复延迟或并发症，我们将加强术后随访和关注这些患者的恢复情况。

5. 术后生活质量：根据患者调查结果，手术后患者的生活质量得到了一定程度的改善，但仍有改进空间。

我们将提供更好的康复指导和支持，以进一步提高患者的生活质量。

持续改进在总结评价结果的基础上，我们将采取以下措施来持续改进介入心脏病诊疗质量：1. 加强与患者的沟通和互动，听取他们的意见和建议，并进行及时反馈和改进。

2. 建立更完善的手术质控制度，包括术前准备、手术操作和术后随访等环节，以提高手术的成功率和减少并发症发生率。

介入手术室和介入诊疗技术管理制度为了进一步加强介入手术室和介入手术的管理，规范介入诊疗技术的临床应用，确保医疗服务质量和医疗安全，医务部在总结以前我院介入诊疗工作开展情况的同时，广泛征求各科室意见，制定了介入手术室和介入诊疗技术管理的指导意见。

请各科室遵照执行。

一、关于介入手术室管理（一）介入手术室实行一体化管理，实行护士长负责制。

（二）科室管理及工作模式参照外科手术室模式进行。

建立和完善各项规章制度，并确保各项制度落实到实处。

定期进行工作检查，坚持持续质量改进。

（三）科室医护人员应定期进行教育或培训，提升医护人员在实际工作中的服务水平和沟通能力。

（四）按照医院感染管理要求进行分区、布局；定期对医护人员、临时工进行院感知识培训，严格执行消毒隔离、无菌操作等制度，进一步规范并优化工作流程。

（五）加强设备、耗材的保管和使用管理，严格执行一次性卫生耗材使用规定，使用我院招标产品。

严格按照规范使用支架。

（六）加强放射防护管理，对所有进行介入诊疗操作的医护人员及相关人员进行放射防护知识的培训，科室建立完善的放射防护管理制度和预防措施，发现事故隐患或发生不良事件要及时上报医院相关职能部门，同时认真进行分析整改。

（七）科学安排手术台次，与临床科室密切配合，确保手术顺利进行。

（八）科室应配齐急救设备和药品，定期进行检查，确保设备处于良好状态、药物在有效期内。

建立各种突发事件应急预案，定期进行演练，确保医疗安全。

（九）加强与其它相关科室联系，定期进行沟通，参与疑难病例讨论和会诊，积极开展技术创新。

不断学习先进的管理模式，促进科室管理和业务水平的提高。

二、关于介入诊疗操作管理（一）介入诊疗操作按外科手术管理规范进行，执行我院“介入诊疗操作医师准入制”、“手术分级管理”和“手术审批制度”。

认真落实《XX大学附属医院介入诊疗技术临床应用管理制度》和《XX大学附属医院手术分级管理制度》文件要求。

对介入诊疗手术实行技术和人员资格准入制度，科室要严格按照医院规定的范围执业；凡独立操作的医师必须熟悉相关理论，经过一定的培训，作为助手完成一定数量的介入手术，达到一定的技术水平后，由个人提出申请，填写申请表，科务会讨论后签署意见后提交医务部，组织专家进行审核，报医院医疗质量管理委员会讨论批准。

心内科介入室质量管理制度
1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。

2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，本科室医疗质量管理的基本组织框架为科主任领导人的医疗小组分工负责制。

3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4、加强对全体人员进行质量管理教育，质量管理小组定期组织全科人员学习相关法规、规章制度和操作常规以及临床路径的制定和改进内容。

5、科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。

6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、严格执行医院查对制度，为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

每项医疗行为都必须查对患者身份，应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

8、严格落实手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和
患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

9、严格落实手术分级管理制度，为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。

具体要求按照国家有关规定执行。

心脏病科医疗质量管理与持续改进计划范本一、前言本计划范本旨在为心脏病科医疗质量管理与持续改进提供专业指导。

通过建立标准化流程、完善质量监控体系、提升医疗人员专业技能等措施，确保患者得到安全、有效、高质量的医疗服务。

二、医疗质量管理体系1. 制定医疗质量政策：由医院高层领导与心脏病科专家共同制定，明确医疗质量目标与改进方向。

2. 组织结构：设立医疗质量管理委员会，负责监督、评估和改进医疗质量。

下设医疗质量管理部门，负责日常质量管理工作。

3. 标准化流程：制定并落实各项医疗操作规程，确保医疗服务标准化、规范化。

4. 质量监控与评估：定期进行质量检查、数据分析，对存在的问题进行追踪、整改。

5. 持续改进：根据质量监控结果，制定改进措施，持续优化医疗流程与服务。

三、医疗质量改进计划1. 患者安全管理：加强患者病情评估，制定个体化治疗方案，降低医疗风险。

2. 医疗技术提升：引进先进医疗设备与技术，提高医疗水平。

3. 医疗人员培训：加强医疗团队建设，开展专业培训，提高医疗服务能力。

4. 患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者需求，改进服务质量。

5. 跨部门协作：加强与相关科室的沟通与协作，确保患者得到全面、连续的医疗服务。

四、实施与监督1. 制定实施计划：根据医疗质量改进计划，明确责任部门、实施时间与预期目标。

2. 监督与评估：医疗质量管理委员会定期对实施情况进行监督与评估，确保计划顺利进行。

3. 反馈与整改：对实施过程中出现的问题，及时反馈、整改，确保医疗质量持续提升。

五、总结与展望本计划范本为心脏病科医疗质量管理与持续改进提供了系统性的指导。

通过不断完善医疗质量管理体系，提高医疗服务水平，我们将为患者提供更安全、更有效、更高质量的医疗服务。

同时，我们也期待在实践中不断总结经验，持续优化改进计划，为心脏病科医疗质量管理工作贡献更多力量。

心血管内科介入管理制度及工作流程1. 人员管理：确保医疗队伍的合理编制和岗位职责的明确。

包括心血管内科介入治疗师（Interventionist）和助手（Assistant）、手术室护士、麻醉师等的合理分工和配备。

2.设备管理：确保设备的正常运行和维护。

需要有专门的人员负责设备的采购、验收、维修和更新等工作。

3.质量控制：建立质量管理体系，制定操作规范和工作标准，进行质量评估和持续改进。

包括定期进行手术室和设备的巡查和定期召开质量控制会议。

5.文书管理：建立患者档案和手术记录的管理制度，包括患者的基本信息、检查结果、手术治疗方案和术后随访结果等的记录和保存。

1.术前准备：根据患者的病情和病史，进行术前评估和检查。

包括心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。

确认患者无禁忌证后，签署手术同意书。

2.手术室准备：将患者送入手术室，接受局部麻醉或全身麻醉。

准备手术设备、药品和消耗品，进行术中监测设备的连接和校准。

3.手术操作：根据患者的病情和手术方案，进行导管置入和器械操作。

如冠脉介入术、瓣膜介入术、射频消融术等。

操作需要精确、细致，根据患者的病情进行决策和调整。

4.术中监测：导管置入后，通过X线透视、心电图、血氧饱和度监测等进行术中监测，及时发现和处理术中意外和并发症。

5.术后恢复：手术完成后，将患者转入恢复室进行观察和护理。

包括血压、心率、呼吸、神经功能等的监测，及时处理并发症和恢复过程中的其他问题。

6.术后随访：术后进行一定的恢复期随访，对手术效果进行评价和调整，对术后并发症进行处理和护理。

7.文书整理：将手术记录、术后随访记录和患者资料整理归档。

与其他科室和医生进行病情和治疗方案的沟通和交流。

以上是心血管内科介入管理制度及工作流程的基本内容，不同医院和团队可能有所不同，但需要保证患者的安全和治疗效果，提高治疗质量。

医院心血管疾病介入诊疗技术管理制度第一章总则第一条为了规范心血管疾病介入诊疗技术（以下简称介入诊疗技术）的管理，保障患者安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于心血管疾病介入诊疗技术的开展、管理、监督和评价等工作。

第三条心血管疾病介入诊疗技术管理应遵循科学、规范、安全、有效的原则，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保患者安全。

第四条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当具备与其技术水平相适应的设备、设施、人员和医疗质量管理制度。

第二章组织管理第五条医疗机构应当成立心血管疾病介入诊疗技术管理小组，负责心血管病介入诊疗技术的日常管理。

第六条心血管疾病介入诊疗技术管理小组应当由具有高级技术职务任职资格的医学专业人员组成，其中至少包括心血管内科、放射科、手术室等相关专业的专家。

第七条心血管疾病介入诊疗技术管理小组的主要职责：（一）制定和修订心血管疾病介入诊疗技术操作规程和护理常规；（二）对心血管疾病介入诊疗技术进行质量控制和监督；（三）对心血管疾病介入诊疗技术相关人员进行培训和考核；（四）制定心血管疾病介入诊疗技术的应急预案；（五）处理心血管疾病介入诊疗技术中的重大事件。

第三章诊疗管理第八条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当制定详细的诊疗流程和操作规程，并定期修订。

第九条医疗机构应当对心血管疾病介入诊疗技术进行风险评估，并根据评估结果采取相应的风险控制措施。

第十条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当建立健全患者知情同意制度，向患者充分告知诊疗方案、风险和可能的后果，并取得患者书面同意。

第十一条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当严格执行无菌操作规程，防止感染的发生。

第十二条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当对诊疗过程中产生的医疗废物进行规范处理，防止环境污染。

第四章人员管理第十三条医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，应当配备具有相应专业技术职务任职资格的医师、护士和其他技术人员。

心血管内科心脏介入诊疗质量管理制度与持续改进措施1.严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。

2.成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.介入诊疗质量管理方案1）从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。

2)介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。

3)实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。

4)手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。

术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。

5)介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。

6)严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。

7）建立健全完善的术后患者随访资料。

4.质量改进措施1)定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。

2)定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。

3)定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。

5.主要技术质量安全指标：1)无手术事故，无导管相关性感染暴发2)血管造影严重并发症低于0.5%3)介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%4)Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

心内科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写.普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定.诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗计划、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备.由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。