2003第五章 汽车理赔实务1111

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2.3 立案
理赔人员应根据现场查勘记录和有关证明材料，依照保险条款的有关规 定全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险责任范围。
对在保险有效期内，且属保险责任的赔案，查勘人员应在现场查勘后 24h内进行立案登记，立案时认真、准确、详实地制作相关表格。录入到计 算机中并自动生成贯穿整个赔案的立案编号。 对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在“机动车辆保险 出险报案表”和“机动车辆保险报案”、“立案登记薄”上签注拒赔原因， 并向报案人或被保险人做出解释，同时向被保险人送达“机动车辆保险拒 赔通知书”。
1.2 汽车保险理赔的原则
满意性原则
迅速性原则
准确性原则 公平性原则
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1 概述
1.3 理赔工作人员应具备的条件
要精通汽车保险法规、保险条款等规定。
要掌握相关专业知识。 要掌握相关财会和资产评估知识。 要有高度的责任感。 要避免道德风险的产生。 要树立廉洁奉公、以身作则的工作作风。 严格执行条款计算赔款，树立风险管理意识。 严格执行复审、逐级上报制度。
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3.3 现场查勘工作
1 现场查勘方法 由外向内查勘法
当出险现场范围较大、痕迹较为分散时，宜采用此种查勘方法。查勘 时，沿着事故现场外围向事故接触点的方向进行取证、摄影与丈量，并绘 制现场图，分析事故原因和认定事故责任。 分片分段查勘法
当现场范围大或者伪造现场时，应采用此种查勘方法。查勘时，将事 故现场按照现场痕迹、散落物等特征分成若干的片或断，分别进行取证、 摄影与丈量，绘制现场图，并分析事故原因和认定事故责任。
保户领取赔款后，业务人员按赔案编号输录“机动车辆保险已决赔案登 记薄”，同时在“机动车辆保险报案、立案登记薄”备注栏中注明赔案 编号、赔案日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。
2.8 理赔案件管理
理赔案卷管理要按照一案一卷整理、装订、等级、保管，赔款案卷应单 证齐全、编排有序、目录清楚、装订整齐。 包括赔款计算书、赔案审核表、出险通知书、索赔申请书、相关合同、 抄件等材料。见表 Nhomakorabea29
3.3 现场查勘工作
1 现场查勘方法 沿车辆行驶路线查勘法
当事故发生地点痕迹清楚时，可以采用此种查勘方法。查勘时，沿 着车辆的行驶路线进行取证、摄影与丈量，并绘制现场图，进行事故原 因分析与责任认定。
由内向外查勘法 当出险现场范围不大、痕迹与事故遗留物集中、事故中心点明确时， 可以采用此种查勘方法。查勘时，由事故中心点(接触点)开始，由内向 外进行取证、摄影与丈量，并绘制现场图，进而分析事故原因和认定事 故责任。
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3.1 出险现场分类
变动现场 变动现场也称移动现场，是指发生事故后至现场勘查前，由与自然 或人为的原因，致使事故现场的原始状态的一部分，大部分或全部面貌 的改变的事故现场。 恢复现场
一般是指事故现场因某种原因撤离后，基于案件需要，根据原现场 记录图，照片或查勘记录等资料重新布置恢复的现场。
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2.9 理赔相关案例
案情简介 2005年3月，张先生驾驶宝马车途经沪杭甬高速公路时，山上石头突然 坠落，砸碎前挡风玻璃，致车辆失控撞向护栏。高速护栏被撕裂约10m长的 缺口，车子撞坏，张先生严重受伤，花去医疗费8万多元，并构成9级伤残。 事发后理赔人员及时赶到现场取证核实，经共同核定车辆损失为68万元。 事故认定：张先生驾驶车辆在高速公路上正常行驶，无造成事故违法行为； 事故原因是山上石块坠落砸中驾驶室，直接导致车辆失控碰撞护栏。 此后，张先生和高速公路公司交涉。经协商，双方在2005年12月底签订 协议书：确认此次交通事故为意外事故，双方均无过错，高速公路公司同意 一次性补偿张先生23.8万元，其余损失和费用由张先生自负；张承诺今后所 产生的任何费用均与高速公路公司无关，不再追究其他补偿或责任。 2006年6月，张先生从保险公司获赔保险金54.8万元，其中家用汽车损 失险53.8万元、驾驶人伤亡责任险1万元。
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2 汽车理赔业务流程
汽车保险理赔 业务流程要经过受 理案件、现场查勘、 确定保险责任并立 案、定损核损、赔 款理算、结案归档 这样几个步骤。
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2.1 受理案件
1.受理案件的操作流程
客户上门报案 客户电话传真报案 客户网络方式报案 其他方式报案
接受报案中心进行处理
查询、核对承保信息
简要询问案情
通知承保公司有关人 员
通知现场查勘
代查案件通知承保地报案中 心
安排救助
向客户反馈
登记处理结果
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2.1 受理案件
2 受理报案主要内容 询问并记录相关信息 驾驶员姓名、事故原因、类别、经过、车辆受损情况、保单号码、 被保险人姓名、车型、牌照号码、出险时间、地点等。 查询并核对相关信息 接受报案后，应尽快查出险车辆的保险单和批单。查询是否重复报 案，查验出险时间是否在保险期限以内、核对驾驶员是否为保险单中约 定的驾驶员、初步审核报案人所述事故原因与经过是否属于保险责任等 情况。若事故原因不属于承保范围，应拒赔并以书面形式说明理由。
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3 现场查勘程序与方法
3.1 出险现场分类
交通事故现场是指发生交通事故地点上遗留的车辆、树木，人、蓄 等与事故有关的物体以及其痕迹物证所占有的空间。交通事故现场试推 断事故过程的依据和分析事故原因的基础。根据现场的完整真实程度， 一般可以分为三类。 原始现场 原始现场也称第一现场，是指发生事故后至现场查勘前，在现场的 车辆和遗留下来的一切物体，痕迹仍保持着事故发生过程的原始状况没 有变动和破坏的现场。
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2.6 核赔
定义：保险核赔是指保险公司专业理赔人员对保险理赔进行审核，确认赔案 是否应该赔、应该怎样赔或者应该怎样拒赔的业务行为。 1 保险核赔应遵循的原则 工作认真负责，要做到主动、迅速、准确、合理核赔； 禁止担任查勘、单人定损； 严格执行合同条款，准确计算赔款； 坚持复核和逐级上报制度。 2 核赔工作内容 审核单证：确认被保险人提供的单证及材料是否齐全、真实、有效 核定保险责任：出险近因是否属于保险责任、出险时间是否在保险期限 内、事故划分是否合理、准确。
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2.3 立案
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2.4 定损核损
定损核损项目包括 车辆定损、人员伤 亡费用的确定、施 救费用的确定，其 他财产损失确定和 残值处理等内容。
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2.5 赔款理算
机动车交通事故责任强制保险的赔款计算。 交强险实施后，赔偿的原则是由交强险先行赔付，不足的部分再由商 业第三者责任险补充。 组合购买交强险和商业第三者责任险时，保障额度不是两个险种额度 的简单相加。
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2.9 理赔相关案例
理赔焦点 2007年6月底，保险公司对该路段经营业主高速公路公司行使“代位求 偿权”，向杭州市西湖区法院提起诉讼，意外得知张先生在获赔保险金之前， 已与高速公路公司达成相关协议。 保险公司认为，保险公司在张先生放弃对高速公路公司的请求赔偿权利 后，不应再承担赔偿保险金的责任。2008年2月，保险公司一纸诉状将张先 生诉至台州市椒江区法院，要求张先生返还保险金。 理赔结论 2009年初，一审法院支持保险公司的起诉，判决张先生退还保险公司保 险金54.8万元，并赔偿相应利息及行使保险代位求偿权的损失。
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2.5 赔款理算
交强险案例
案情简介
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2.5 赔款理算
赔款理算
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2.5 赔款理算
赔款理算
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2.5 赔款理算
车损险案例
1 按新车购置价投保 案情1简介 例题：一辆新车购置价位150000元，全额投保了车辆损失险，即投保 金额为150000，投保期间发生交通事故，实际价值为100000，该车负 事故全责。车辆全部损失，残值1000元。 赔款计算
调度现场查勘 定损人员在外接 到现场查勘通知
查勘后，打印“机 动车辆保险报案记 录（代抄单）” 携带定 损工具 与承保公 司联系 与客户 联系
实施现场查勘
查明有关案情及 重复报案情况 组织现场施救 拍摄现场照片 初定事故责任
向本公司接案中 心反馈查勘信息
整理现场查勘 资料
初定损失情况，估 计事故损失金额
保险车辆损失赔款=（实际价值-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和） =（100000-1000）×100%×（1-15%）= 84150元
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2.5 赔款理算
1 按新车购置价投保
案情2简介
赔款计算
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2.5 赔款理算
2 按实际价值价投保
案情1简介
赔款计算
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2.5 赔款理算
第 5章
1 概述
汽车理赔实务
2 汽车理赔业务流程 3 现场查勘程序与方法
4 常见交通事故责任认定
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1 概述
1.1 汽车保险理赔的意义
通过汽车保险理赔，被保险人所享受的保险利益得到实现。
通过汽车保险理赔，使人民生活安定，社会再生产过程得到保障。 通过汽车保险理赔，汽车保险承保的质量得到检验。 通过汽车保险理赔，汽车保险的经济效益得到充分反映。
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3.2 现场查勘程序
查勘定损人员接案后，应 迅速做好查勘准备，会同 定损人员在中心接到现 场查勘通知 被保险人及有关部门进行 “机动车辆 现场查勘工作。现场查勘 接收或打印 保险报案记录 （代抄单 ）” 工作必须由二位以上查勘 带“机动车辆出 定损人员参加，尽量查勘 携 险报案表”和“索 赔申请书”及相关 原始现场。如果原始现场 单证 已经清理，必须查勘移动 现场，调查了解有关情况。 缮制“现场查 勘记录” 如果保险车辆仍处于危险 指导填制单证 发放“索赔通 中，应立即协助客户采取 知” 有效的施救措施、保护措 缮制“现场查 勘草图及询问 笔记” 施避免损失的扩大。
2 按实际价值价投保
案情2简介
赔款计算