样品承认书表格

深圳市XXXXXX制品有限公司
地址：深圳市龙岗区
电话：（0755）xxxxxxx传真：(0755)xxxxxxxx
E-Mail:xxxxxxxx@
产品承认书
客户名称：XXXXXXXXXX
产品名称：TB10.1"XXXXX,Black
产品料号：XXXXXXXXXX
材料名称：PU+纸板+摩卡料
E-Mail:XXXXXXX@
样品检验报告
客户名称
样品确认报告编号
项目名称
产品图纸版本
CDR
产品料号
XXXXXX
规格
26.4*19*2cm
材质名称
PU+纸板+摩卡料
检验理由
新品□物料变更□生产工艺变更□模具变更□尺寸变更□图纸变更
尺
寸
序号
标准尺寸（MM）
尺寸±偏差（cm）
尺寸确认(cm)
定判
1
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
26.4
OK
2
19
19
19
19
19
19
19
19
OK
3
2
2
2
2
2
2
2
2
OK
4
5678源自9外观材质
材质符合客户要求
工艺要求
包装整齐，产品数目明确
定判
合格□不合格□建议试用□紧急放行
品管确认：
处置.指示事项
客户确认
尺寸
□合格□不合格
不合格描述：
外观
xxxxxxx163com样品检验报告客户名称样品确认报告编号项目名称产品图纸版本cdr产品料号xxxxxx规格264192cm材质名称pu纸板摩卡料检验理由序号标准尺寸mm尺寸偏差cm尺寸确认cm264264264264264264264264ok1919191919191919ok外观材质材质符合客户要求工艺要求包装整齐产品数目明确紧急放行品管确认

样品承认规范（IATF16949-2016/ISO9001-2015）1、目的和适用范围通过实施样品承认程序，确保元器件样品的质量，并作为采购订货及进料检验的依据。

适用于本公司所有样品承认。

2、相关文件无3、术语和定义专用物料：开发部设计之电子元器件、线材、塑胶外壳、PCB板、五金件等。

营销部设计之标贴、说明书、彩盒等。

4、职责4.1采购部：提供样品及相关资料.4.2开发部：不论物料类别，物料的首次承认（包括物料的改进、替换和替代）由开发中心负责。

4.3质量部：不论物料类别。

对开发中心首次承认之后，需要更换原来供应商的承认由质量部负责。

4.3设计者：对标贴、说明书、彩盒、PCB、线材、塑胶外壳、五金件等定制。

5、内容5.1引入新的元器件、更换供应商和生产厂家（包括更换品牌）、材质变更时必须对该物料进行承认。

5.2样品承认联络单的发出采购部发出<样品承认联络单>，准确注明待承认物料的名称，规格型号、数量、供应商名称、使用机型、希望完成时间及申请原因等等，此单由采购部经理批准后连同样品、供应商提供的样品承认书、相关资料，提交开发部，并在<样品承认一览表>上予以注明。

开发部自行获取的样品，经确认合格后，应填写<样品承认联络单>5.3样品承认5.3.1开发中心/质量部样品承认工程师，在接到《样品承认联络单》时，当场确定内容填写是否详细准确，是否有采购部门负责人审核，提供样品数量是否足够，如有任何一项内容不符合即可拒绝承认。

完全符合时，当场确定接收时间和完成时间，并且记录在《样品承认联络单》右上角上。

5.3.2新物料首次承认：由开发部按照设计部门的技术标准及相关设计资料，对其测量、测试、试验和承认，在《样品承认联络单》上作相应的记录，并将《样品承认联络单》连同样品转交设计人或者项目负责人员审核，最终提交技术总监批准。

A类物料样品确认需要小批量（100PCS以上）试用合格后才算样品承认合格。

2. 样品按以下要求提供：
2.1 泡棉、覆盖膜、FPC、PCB每份承认书内的样品数量不少于5模次（如一模多穴时，每穴不得少于5pcs）；
2.2 螺丝、螺母、端子、电子原件每份承认书内的样品数量不少于10pcs；
2.3 线材每份承认书内附样品不少于5根长200mm或10根信维规格品；
2.4 电镀产品每1份承认书内附样品不少于15pcs；
5.有害物质调查表、不使用环境管控物质保证书
6.REACH调查表、CMRT冲突矿产清单
7.材质证明
8.均一材质MSDS报告
9.均一材质第三方环保报告（测试元素必须包括《信维环境管控物质管理规范》内注明“测试必需”的元素
10. 样品
11.当信维要求提供生产信维产品的GR&R、 FMEA、 CP、流程图、设备清单、仪器清单、工艺参数表、工具清单、Cpk、SPC、生产直通率、生产检验报告等时，按信维要求提供；
样品类别：□代工、代料□委外加工（由寻源部确认勾选）
Approver Signatures
结 构
射 频
品 管
批 准
□合格
□不合格
□其它
□合格
□不合格
□其它
质量确认：
□合格
□不合格
□其它
环保确认：
□合格
□不合格
□其它
XXXXXXXXXXXXXXX1.图纸
2.尺寸检测报告
3.外观检验报告
4.可靠性测试报告(见样品承认书需提供的资料清单)
备注：第1-7项需提供纸档文件（如为委外加工第5、6项可省略），第5项需加盖公司公章，第5-6项需在第一批交样后提供电子档文件给环保工程师；第10项提供实物，第11项当信维要求提供时必须提供。

样品承认评估表厂商名称Fra bibliotek厂商代号
基 样品模 / 量产模
本 模具穴数 数 据 评估理由
□新品开发 □厂商申请
品名
送样日期
适用机种
评估日期
零件料号
申请部门/人员
送样数量
图纸日期/版本
□新料源
□工程变更 (单号:_____________________)
□其它________________________
尺 寸
组 合 件 装 配
成 1:试做机种号:
2:投入试做数量:
品 3:良品率:
试 4:生产部意见（*须附上试产报告书） :
验
性 赖 性
1.阻燃性 : 2.寿命: 3.环测 : 4.其它 : __________
□ 合格：（留样数量：
件 ; 留样编号：
综 厂商请提交: □ 产品/材料承认书______份
□裂纹
□扭曲变形
□毛刺大
□ 毛刺面外露
□冲切连接处不圆滑、错牙
□弯曲件弯曲方向与轧纹平行（垂直 正确 ）
□其它____________
橡胶件的外观缺陷：
观 □破损、缺料
□裂纹 、针孔
□翘曲变形
□ 气泡、起泡
□飞边大
□欠硫化或过硫化
□表面有颗粒产生 □表面有残留物
□其它____________
其它类（如引线、漆包线等等）的外观缺陷：
评估项目
□尺寸评估
□功能性评估
□试量产
□信赖性实验
项目
规格标准
评估结果 （OK / NG）
检验员
材料 规格
外
塑料件（包括铝合金压铸件）的外观缺陷：
□裂纹 □翘曲变形 、凹陷 □熔接缝 □浇口痕

七、试模报告
项目
标准值/要求
测试工具
厂家测试结果
厂家判定
工程师测试结果
测试工具
工程师判定
送样数
检验数
合格率
综合判定及工程师签名：
序号
名称
材质
原材厂家
用途
备注
1
塑胶1
2
塑胶2
3
……..
4五金件15五金 Nhomakorabea26
…….
7
其他材质1
8
其他材质2
9
…….
10
…….
三、部件清单
四、五金件原材质证明
五、产品ROHS报告
六、产品认证部分
**********
样品承认书
公司地址：
电话：
传真：
邮箱：
客户名称：产品ID：
产品型号：
颜色：
图号：
送样日期：
本公司确认
核准
审核
确认
说明：
客户确认
核准
审核
确认
会签：
说明：
一、图纸
二、样品测试报告：
尺寸检测报告
序号
标准值/要求
测试工具
厂家测试结果
厂家判定
工程师测试结果
测试工具
工程师判定
1
2
3
性能测试报告

东莞市×××塑胶××有限公司Dongguan City ××× Plastic ××× CO 。

,LTD样品承认书SAMPLE SPECIFICATIONFOR APPROV AL客户名称/Customer Name：品牌名称/Brand Name:订单编号/Order Number：订单数量/Order Quantity：规格型号/Standard Model：品质验证/Quality Verification:生产批号/Date Code:样品类别/Sample Category：送样日期/Delivery Date：签样日期/Sign Date:◎联系人/Contact Person：手机/Mobile Phone：◎公司电话/Telephone：公司传真/Fax：◎公司地址/Company Address：◎邮政编码/Postal Code：◎公司网址/Company Website:样品规格书一、产品:1、品名/Name of a Commodity：2、型号/Model：二、材料：1、主材/Main Material：2、辅料/Auxiliary Material：3、配件/Accessories：4、其它/Other:三、规格结构：1、尺寸规格/Size Standard：2、外观结构/The Appearance Of the Structure：四、常规检测:1、性能测试/Performance Test：2、功能试验/Function test：五、技术要求：1、2、3、六、样品图示：本承认书之上述内容，若客方对其有任何异议，自送样日期起至收到实物且确认结果后请提前3日告知我们并使用红笔标示出；若供方在7日内未收到客方异议回复时，即视为默认生效，但客方仍须回签并传真壹份复印件或E—MAIL发送壹份电子档。

文件名
发行与保存状态
■规格书(改表单)
■发行
■质量■生产■采购
■保存文控
□研发测试报告(测试规范□是□否)
□发行
□质量□生产□采购
□保存文控
□部件材料证明报告
□发行
□质量□生产□采购
□保存文控
□材料BOM
□发行
□质量□生产□采购
□保存文控
□安规证明和验证报告
□发行
□质量□生产□采购
□保存文控
□原厂检验测试报告
文件编号：
承认日期：
科技有限公司
样品承认书
品牌/供应商：
ERP号：
物料名称﹕
成品ERP号：
首用产品型号
综合判定﹕
■正式承认
□条件承认
小批量试用Pcs
再次判定日期
□限量承认
Pcs
批准
审核
承认
以下为试量后追踪填写：
试用追踪回馈
最
终
判
定
□正式承认
□再次送样
□终止承认
确认人
审核
样品承认单文件编号：KT-RDC-702010-198
不合格描述
（重新送样的原因和改善，终止送样原因）
备注
上述若为小批量试用时，由研发项目管理人员发行文件，同时进行追踪
接上页
相关部门提供研发填写
小批量阶段测试与结论：（预订追踪日期：）
首批来料检验与生产
小批量第一次供货检验结论:(附报告)
□合格□不合格
不合格描述：
标志
填写人：日期：
客户试用反馈
小批量试用情况：
□符合技术标准和工程工艺要求；
□不符合技术标准或工程工艺要求；

4.可靠性测试报告(见样品承认书需提供的资料清单)
5.有害物质调查表、不使用环境管控物质保证书
6.REACH调查表、CMRT冲突矿产清单
7.材质证明
8.均一材质MSDS报告
9.均一材质第三方环保报告（测试元素必须包括《信维环境管控物质管理规范》内注明“测试必需”的元素
10. 样品
11.当信维要求提供生产信维产品的GR&R、 FMEA、 CP、流程图、设备清单、仪器清单、工艺参数表、工具清单、Cpk、SPC、生产直通率、生产检验报告等时，按信维要求提供；
2.5 五金料带每份承认书内附1个长度不少于100mm的样品；
2.6塑胶料每份承认书内附不少10g的原料；
2.7 当信维有特殊要求时按要求提供样品数量。
3.样品承认书按《样品承认书需提供的资料清单》提供：
3.1 样品承认书需加盖骑逢章。
当信维要求提供生产信维产品的grrfmeacp流程图设备清单仪器清单工艺参数表工具清单cpkspc生产直通率生产检验报告等时按信维要求提供
以下内容由样品制作单位填写：
送样类型： □首次 □复制模 □变更
信维料号:供方料号:
品 名:供 应 商:
项目名：版本：
制 订:审核：批 准:
以下内容由信维公司填写：
承认项目： □零 件 □成 品 □包 材 □原材料 □其 他
样品类别：□代工、代料□委外加工（由寻源部确认勾选）
Approver Signatures
结 构
射 频
品 管
批 准
□合格
□不合格
□其它
□合格
□不合格
□其它
质量确认：
□合格
□不合格
□其它
环保确认：

核准核准核准送樣日期送樣日期送樣日期以上均由廠商填寫以上均由廠商填寫以上均由廠商填寫採購主管採購主管採購主管工程部工程部工程部品管課品管課品管課核准核准核准承認日期承認日期承認日期合格合格合格不合格不合格不合格合格合格合格不合格不合格不合格pcspcspcs塑膠配件塑膠配件塑膠配件五金配件五金配件五金配件木製配件木製配件木製配件衛浴配件衛浴配件衛浴配件其它類其它類其它類
百瑞立實測尺寸
樣
品Hale Waihona Puke 粘貼 區開模標準件需有標準圖紙及具體測試報告說明
□其它類
備注：本承認書於承認合格日期當天生效，有效日期至 年 月 日止。
樣品承認書
版本/次：第 2/3.版
結構：
材質： 外觀/顏色：
承 功能：
認
事
項 測試：
（
製 項次
造 外觀
商 填
尺寸 1
寫 尺寸 2
） 尺寸 3
尺寸 4
尺寸 5
尺寸 6 尺寸 7 尺寸 8
備 註
標准（圖紙）尺寸
F-1005
樣品實際尺寸
樣品承認書
百瑞立品號：_______________ 廠商品號：_________________
品名：__________ 材質：___________ 顏色：____________
規格/型號：__________ 版本：__________單重（g）：_______
供應商：_______________________________________________
供應商判定簽核及蓋章：
制訂
審核
核准
送樣日期
（以上均由廠商填寫）
百瑞立判定簽核及蓋章：（以下由百瑞立填寫）

工程新样品承认书ENGINEERING SAMPLE APPROVAL SHEET附件1附件2样品承认通则4.2.1 采购新物料或变更物料时，研发部在初次采购前或打样实施前将物料的技术要求、环保要求、质量要求及 其他特殊要求（如物料的型号规格、封装方式、图纸、使用材料、颜色、丝印等），提交给采购部，以便 采购部按要求采购保质保量的物料。

4.3.3 所有承认合格之样品封样后，研发部、IQC 各保留1份，返回供应商1份（特殊情况只有IQC 保留一份）。

对 某些不易用文字表达之样品外观、颜色及结构等，留存样品可作为后续进料检验之比较或发生品质争议时 之仲裁基准。

4.4.1 当检验发现物料不合格并且在样品限度范围内，检验人员认为需要改善，上报IQC 负责人和品质部负责人 确认的确需要改善时。

需要进行再次样品确认、封样工作时，以申请部门发出的书面联络为准，明确改善或变更后所要达到的质量 要求，为不间断生产，在联络中明确新旧物料更换的相关注意事项，供应商送样后的样品确认、封样以及分 发流程与新物料的确认、封样流程相同，但确认的项目或内容可根据实际需要予以调整。

重新承认后的物 料，旧的样品及承认资料由研发部收回并标识保管，其保存按《质量记录控制程序》执行。

新物料封样及承认细则4.4.6 需要再次进行样品确认的其他情况发生时。

A 、只需封样及承认一次的物料：如更换供应商，同一系列物料研发部只封一种规格。

B 、不同供应商提供的物料都必须封样及承认的物料：IQC 必须根据物料对应的供应商所承认的规格书及样品检验C 、只需封样、不需承认书的物料：IQC 按照样品、图纸及实际规格要求进行检验。

D 、不需封样及承认书的物料：IQC 按照图纸及实际规格要求直接检验。

4.3.1 厂商送样承认合格时，研发部/工程部确认人员需封样，具体封样的类别见《新物料封样及承认类别表》。

4.3.2 原则上封样应在小批量试产前，万一来不及封样时，应在小批量来料时抽出样品给研发部封样。

注 4) 協力厂商送樣承認,由采購提出申請,且需附上本頁封面,同時需備好樣品及供應商承認資料.
5) 所有送樣承認均需備齊下列資料: a 產品規格圖面; b 送樣承認樣品(一式5份); c 材質証明書.
第 保存期限：下一次变更
頁
共
頁
表單編號:
天再送樣承認。
NG,可允收(見允收(修正)記錄) PBT; Brass 馬口鐵 Tin-Lead ABS; 其它: SPCC u"; Ni LCP; 規格:
NG,且需要修模(見允收(修正)記錄) PCT; 其他;
其它: u"; Cu
規格: u" 其他;
衝件:無氧化, 變形,壓傷,划傷,高低PIN,扇形等缺陷; 塑件:無縮水,縮孔,毛邊,不飽模,色差,頂白,白斑,包風,嚴重變形,拉傷等缺陷; 備注:
*** 樣 品 承 認 書
發行日期: 年 月 日
品名 料號 模號 相關資料 承認書; 新模送樣; 承認原因 換廠商、換料; OK(尺寸功能OK) 承認結果 暫定OK; 其它: OK(有尺寸NG可允收) 年 月 日至 年 月 日； 限量： PCS
承認書版本:
HDMI 纸箱 圖面版本 穴號 試模記錄; ECN修模; 樣品 1 PCS 1 份 數 承認書 承認樣品 供應商 收文 單位
編號:
文 組 採 品 注 Biblioteka 模管裝購
保
塑
壓
具
成型條件變更; 簽收欄
限時：從
NG,因下列事項,故不予承認.請於收到樣品后 測試組件之規格, 特性及檢討結果: 1) 2) 3) 尺寸: 塑膠原料: 銅料: 鐵件: 4) 5) 表面處理: 外觀: OK; NYLON; Phosphor 不鏽鋼 Au u";

□否
样品检验结果： □合格
□不合格
工程师：
日期：
品管员：
日期：
客户确认（由工程将客户确认信息结果填写）
送样日期：
送样数量：
确认日期：
确认人：
是否需要设计变更： □是
□否
样品检验结果： □合格
□不合格
流程：采购提出→工程确认供方样品→工程/品管确认样品组装情况→客户确认→采购存档
评价 评价
编号：FM-XX-XX REV:1.0
XXXX有限公司
供应商样品承认申请确认表
申请人填写
送样类别: □新品
□规格变更
□模具修改
□其它（
）
供应厂商:
物料名称:
规格型号:
送样数量:
1.检测报告（报告编号：
）
供应商提供 资料
2.检验报告：□有
□无
3.其它：（
）
说明：（新送样原因，规格变更，模具修改原因及重点）
审核：
日期：
采购经办人：
日期：
工程部填写
检验项目：□外观 □尺寸 □功能
适用产品型号（料号）：
序号
检验项目
检验标准
检验工具
1
外观
2
尺寸
3
功能
是否需要设计变更： □是
□否
样品检验结果： □合格
□不合格
审核：
日期：
工程师：
日期：
工程部/品管部填写
组装成品确认：□外观 □尺寸 □性能
序号
检验项目
检验标准
检验工具1外观 Nhomakorabea2
尺寸
3
功能
是否需要设计变更： □是