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危重病人营养能量与底物计算

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重症患者的热卡需求及营养底物的计算

重症患者的热卡需求及营养底物的计算

间接测热法（开放式）
预计公式估算法
预计公式估算法
Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）
与脂肪沉积等。
（一）能量需要量
• 能量过多与能量不足同样有害
能量不足的危害 免疫力降低 影响刀口愈合 治疗耐受性差 影响生长发育
能量过多的危害 代谢紊乱：高糖、高脂 脂肪肝与胆汁淤积 加重心肺负担 需要更多的胰岛素、磷
需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要
能量需要量的计算方法
• 直接测热法 • 间接测热法 • 预计公式估算法 • 体重估计法
于大 多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨
基酸少 ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰
胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰
（四）蛋白质需要量
• 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持 的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选 用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液
（三）脂肪需要量
• 占非蛋白热量的40%~50% • 每日摄入不超过1～1.5 g／(kg·d) • 包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT )和长
链脂肪乳剂(LCT)两种剂型 • 应匀速缓慢输注
糖、脂肪需要量
--《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》
（四）蛋白质需要量
分平衡型、特殊型两类。 1、平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用

危重病人营养能量与底物计算

危重病人营养能量与底物计算

危重病人营养支持指导意见
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支 持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
主要营养素及其应用原则
正常成人： 碳水化合物提供热量: 50%-65%、 脂肪提供热量: 20%-30%、 蛋白质提供热量: 15%-20%。
肠外营养支持（parenteral nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径）
肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）
接受EN病人感染的风险比要接受PN者为 低
危重病人营养支持指导意见
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支 持。（B级）
慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则
应采用较低的糖：脂比(40:60)配方，因过量的 GS输注（>5mg/kg.min）将明显增加CO2产生， 加重呼吸系统的负担
商品化的营养制剂（三种营养素提供热量分别 为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物 28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著 改善肺功能
0.25g/kg•day；热氮比(非蛋白热能和氮的 比值) 100-150kcal:1gN EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化维生素及硒的补充量
2006危重病人营养支持指导意见
谷氨酰胺-组织特殊营养素
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
“允许性低热卡”原则

危重病人营养能量与底物计算

危重病人营养能量与底物计算
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
主要营养素及其应用原则
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根 据糖代谢状态进行调整，一般<4mg/kg•d为宜。
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％； 摄入量可达1-1.5g/kg•d，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
肠外给予量 10~15ug 0.3~0.5mg 无确切标准 无确切标准 不需常规添加 60~100ug 不需常规添加 20~60ug 2.5~5mg
微量元素 铬 铜 氟 碘 铁 锰 钼 硒 锌
每日微量元素需要量
肠内给予量 30ug 0.9mg 4mg 150ug 18mg 2.3mg 45ug 55ug 11mg
方法二（体重估算公式）： ➢ 最小：20×60=1200kcal/d ➢ 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） ➢ 糖需要量： (1200-1500)÷2÷4=150-187.5g ➢ 脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=66.7-83.3g
危重病人营养能量与底物计算
山东省千佛山医院重症医学科 张明
内容
能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例
能量补充原则
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•d）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•d）。
此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。 应用时须加以矫正。
BMI>30患者应按理想体重（=身高cm-105）计算。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临

重症患者的热卡需求及营养底物的计算

重症患者的热卡需求及营养底物的计算
• 设备复杂，操作繁琐，使用不便
第六页，共三十二页。
直接测热法
第七页，共三十二页。
间接测热法
• 原理：根据三大营养素的呼吸熵〔产生 CO2ml数/消耗O2ml数〕的不同，通过计算 每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量， 可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日 能量消耗量
• 测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式 测定法和开放式测定法
第四页，共三十二页。
能量需要量的计算方法
• 直接测热法 • 间接测热法 • 预计公式估算法 • 体重估计法
第五页，共三十二页。
直接测热法
• 直接测热法〔direct calormetry〕是测定整 个机体在单位时间内向外界环境发散的总 热量。此总热量就是能量代谢率。如果在 测定时间内做一定的外功，应将外功〔机 械功〕折算为热量一并计入。
氧量和CO2排出量。
第十一页，共三十二页。
间接测热法〔开放式〕
第十二页，共三十二页。
预计公式估算法
第十三页，共三十二页。
预计公式估算法
Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A
女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A 〔W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年〕
➢ (1200~1500)÷100×6.25=75~93.75g
第三十页，共三十二页。
• 谢谢您的聆听和参与！
第三十一页，共三十二页。
内容总结
重症患者的热卡需求及营养底物的计算。测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭 合式测定法和开放式测定法。女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A。 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解。分平衡型、特殊型两类。① 肝病：制 剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少。② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA。 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化

危重病人营养能量与底物计算

危重病人营养能量与底物计算

病例-2



经过治疗，患者感染逐渐得到控制，体 温下降，休克得到纠正，但治疗一周后 患者白蛋白和前白蛋白较前下降。 考虑热量供给不足。 调整：增加总热量为30kcal/kg，热氮比 100:1
病例-2


给予该患者非氮热卡需要量约2100kcal/d，糖需要量262.5g，脂 肪需要量116.7g，蛋白需要量131.3g 能全力1500ml，功能1500kcal 糖：184.5g，供能84.5×4=738kcal 脂肪：58.5g，供能58.5×9=526.5kcal 蛋白：60g 20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g×9=450kcal 果糖注射液250ml：糖12.5g，供能50kcal 10%复方氨基酸500ml：蛋白50g 人血白蛋白10g
蛋白质需要量正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾 病态下机体对氮的需求增加，供给量一般每天1.21.5g/kg。热氮比100-150:1。6.25g蛋白质相当于1g氮。 标准的肠内营养制剂热氮比高，因此应评估补充蛋白 有否足够。 白蛋白、前白蛋白、CRP、转铁蛋白均不能作用补充 蛋白的生化指标。


应激系数
因素 体温升高 应激系数 +12%/升高1℃
一般择期手术
大范围手术 大面积烧伤 严重感染/脓毒症 呼吸窘迫综合征
+10%
+20%～40% +50%～100% +10%～30% +20%
体重估算法

根据患者的理想体重估算 临床常用
指南推荐

中国危重病营养支持指导意见：


重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20-25 kcal/kg•d）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcal/kg•d）。
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脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将 导致血管收缩的前列腺素（PGF2а， TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输 注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂 肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注， 如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时。
糊精
短肽或 植物油 短肽+氨基酸 植物油 植物油
胃肠道有部分消化功能者
单体配方 葡萄 结晶氨基酸 糖 免疫营养 双糖 配方 匀浆膳 蔗糖 完整蛋白
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
牛奶鸡蛋
植物油
肠道的消化吸收功能要求较高， 基本上接近于正常功能
慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则


肠内营养的管理与肠道喂养安 全性评估



推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。 （D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期 监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误 吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残 留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度， 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如 果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输 注速度。
主要营养素及其应用原则

重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质，系数 6.25)0.20-0.25g/kg•day；热氮比(非蛋白热 能和氮的比值) 100-150kcal:1gN。


EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化维生素及硒的补充量。
能量补充原则
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•d）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•d）。
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。
“允许性低热卡”原则

早期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在提供维持机体细胞代谢所需的 同时，避免超负荷能量供给加重应激早 期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能 产生不良影响，避免营养支持相关的并 发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症 及肝肾功能损害等
不同配方肠内营养制剂的特点及其适用 病人
配 方 主要营养物组成 特 点 适用病人
碳水 化合 物
整蛋白 配方 预消化 配方 双糖
氮 源
脂 肪
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
营养完全， 可口， 价廉 易消化、吸 收，少 渣 易消化，吸 收 添加谷氨酰 胺、鱼 油等 营养成分全 面，接 近正常 饮食
胃肠道消化功能正常者
2006危重病人营养支持指导意见
谷氨酰胺-组织特殊营养素



肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为 ≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺 双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营 养液中输注。 有关Gln对预后影响的三项I级和三项II级的临 床研究显示，添加Gln的肠外营养能够明显降 低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些 临床研究表明，>0.35g/kg· d的Gln摄入可降低 感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药 理剂量）的原则，一般>5～7天。 推荐意见1: 接受肠外营养的重症病人应早期 补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）
临床营养支持



肠外营养支持（parenteral nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径） 肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） 接受EN病人感染的风险比要接受PN者为 低


推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支 持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使 用或应用不足，应考虑肠外营养，或联 合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 （C级）



可采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营 养配方。一般提供20~30kcal/kg.d。 过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增 加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选 择7:3或6:4； 氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1。
源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根 据糖代谢状态进行调整，一般<4mg/kg•d为宜。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％； 摄入量可达1-1.5g/kg•d，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
(葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 ) 危重病人营养支持指导意见 2006

推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人 应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B 级） 推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持 中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比 例。（B级） 三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%， 脂肪55.1%，碳水化合物28.2%
心功能不全病人的营养支持原则
肠内营养（EN）


推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽 早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流 和误吸高风险的重症病人，宜选择经空 肠营养。（B 级）
肠内营养吸危险
无
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周 经皮内镜下空 肠 置 管 （ PEJ ）
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口（PEG）

推荐意见6：重症病人急性应激期营养支 持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
主要营养素及其应用原则
碳水化合物提供热量: 50%-65%、 脂肪提供热量: 20%-30%、 蛋白质提供热量: 15%-20%。 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来
危重病人营养能量与底物计算
危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月
内容

能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例
营养不良发生率


住院患者营养不良发生率为15%～60%。 年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营 养不良的发生率可高达65%。 ICU患者营养不良发生率在40%左右甚至 更高 。