TSG_T7005-2012自动扶梯自检报告重庆版

TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1)附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书 (33)电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。

前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。

第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。

监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。

TSG特种设备安全技术规范TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道1Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日读万卷书行万里路前言略3目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道 (1)附件A 自动扶梯和自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯和自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯和自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书（格式） (33)读万卷书行万里路电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。

前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。

第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。

1。

TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1)附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书 (33)电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。

前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。

第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。

监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。

受控文件号：自动扶梯与自动人行道施工自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》自动扶梯与自动人行道设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。

2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中相关规定进行检验的项目。

技术资料审查自检项目与结果。

TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1)附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书 (33)电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。

前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。

第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。

监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。

设备档案号：自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录注册代码使用单位设备代码设备类型设备型式自检日期下次自检日期B类项目项不合格C类项目项不合格自检结论□合格□不合格检查人员校核人员维保单位：（签章）检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012)整机检查条件□对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入口设置围栏；注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。

主要检查仪器设备序号仪器设备名称使用状况备注1 万用表2 温湿度计3 卷尺4 绝缘电阻测量仪5 照度计6 塞尺7 游标卡尺8 钢直尺9 转速表10 计时器11 同步率测试仪12 水平尺信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期特种设备安全管理人员证号特种设备操作人员证号制造单位规格型号产品编号维护合同编号维护责任人联系电话设备技术参数名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式备注共6页第1 页年度检查记录项目及类别检查内容与要求检查结果1 技术资料1.4使用资料B使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及定检报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证2驱动与转向站2.2防护C如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分2.3照明C分离机房的电气照明应当是永久固定的。

自动扶梯和自动人行道
安装(维修)安全技术检验备查书
(企业自检用)
注册代码
使用单位
检验日期
公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的安装（重大维修）自行检查。

2、检验依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动
人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶
梯和自动人行道》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检
验专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（重大维修）单
位分别保存。

自动扶梯和自动人行道安装(维修)安全技术检验备查书
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道Regulation for lift supervisory inspection and periodicalinspection－Escalators and moving walks中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布2012年3月23日目录电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1)附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7)附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20)附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27)附件D 特种设备检验意见通知书 (33)电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道第一条为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、维修、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验和定期检验。

前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。

第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验检测机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。

监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。

NO: _______自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修自行检查报告使用单位：注册代码：设备名称：设备类型：设备位置：自检日期：XXXXX电梯公司注意事项1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、大修、改造的自行检验,由整机制造单位出具或者确认。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于安装自检报告的要求制作。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。

10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址：应急救援电话：自动扶梯与自动人行道安装改造重大维修自检报告附表1梯级、踏板或胶带空载运行速度测量值单位（m/s）附表2扶手带运行速度测量值单位：（m/s）。

自动扶梯自检报告一、前言为了确保自动扶梯的安全运行，保障乘客的生命财产安全，按照相关法规和标准的要求，我们对自动扶梯具体位置的自动扶梯进行了全面的自检。

本次自检旨在发现并解决可能存在的安全隐患，提高自动扶梯的运行可靠性和稳定性。

二、自动扶梯基本信息1、设备名称：自动扶梯具体名称2、设备型号：型号3、安装地点：详细地点4、制造单位：制造单位名称5、安装单位：安装单位名称6、投入使用日期：具体日期三、自检依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）2、《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB 16899-2011）3、相关的技术文件和使用维护说明书四、自检人员1、负责人：负责人姓名2、成员：成员姓名 1、成员姓名 2、成员姓名 3五、自检内容及结果1、技术资料制造资料齐全，包括设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护说明书等。

安装资料完整，有安装许可证和安装告知书，安装质量证明文件齐全。

改造或重大维修资料（如有）符合要求。

2、驱动与转向站主驱动链完好，无过度磨损和松弛现象。

驱动装置工作正常，无异常噪声和振动。

制动系统可靠，制动力符合要求，制动距离在规定范围内。

3、相邻区域扶手带外缘与墙壁或其他障碍物之间的水平距离符合标准要求。

建筑物出入口的畅通区域宽度足够，防止人员碰撞。

4、扶手装置和围裙板扶手带运行速度与梯级、踏板的速度同步，无明显偏差。

围裙板与梯级、踏板之间的间隙符合标准，无异物夹入的风险。

5、梳齿与梳齿板梳齿完好，无缺损和变形。

梳齿板与梯级或踏板齿槽的啮合深度和间隙正常。

6、梯级、踏板和胶带梯级、踏板表面平整，无破损和翘起。

梯级、踏板之间的间隙均匀，符合标准。

7、运行情况自动扶梯在空载和满载情况下运行平稳，无明显抖动和异常声响。

紧急停止按钮功能正常，能有效使自动扶梯停止运行。

8、电气安全装置接地保护良好，接地电阻符合要求。

各种安全开关动作灵敏可靠，如超速保护、逆转保护等。

自动扶梯与自动人行道
定期自检报告书
使用单位：____________________
注册代码：____________________
设备地址：____________________
检查日期：____________________
维保单位：______________________ 资质证号：_______________________
说明
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保养后的定期自检。

2. 本报告应当由计算机打印输出，手填无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和公章（检验专用章）无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、自检单位和使用单位分别保存。

5. 本报告检测数据和检验结论由自检单位负责。

自动扶梯与自动人行道定期自检报告书
附表1
梯级、踏板或胶带空载运行速度测量值单位：(m/s)
附表2
扶手带运行速度测量值单位：(m/s)
附表3
自动扶梯与自动人行道定期自检增加项目
季度维保项目
半年维保项目
年度维保项目。

受控编号:自检报告编号:自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告使用单位:设备代码:设备名称:维保单位: 自检日期:自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告注意事项1. 本自报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》、TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》, 可用于取午电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或看度自检报告。

自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。

实施自检工作时, 自检人员应当配备和穿戴必须的劳动防护用品；2. 本报告应当用钢笔或签字笔填写, 字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出, 在其附近写上正确数据, 并签名和填写日期）；3. 对于要求测试数据的项目, “检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目, 如果经检验认为符合要求, 应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求, 应当填写“×”；对于不适用的项目, 应当填写“－”。

“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“－”（不适用时）；4、根据自检结果, 自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”；5. 本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章；6、承担电梯维护保养的维护保养单位, 应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作, 并填写本自检报告。

作为年度自检报告时, 应在监督检验机构实施定期检验前完成, 自检报告一式二份, 由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。

自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

自动扶梯与自动人行道年度自检报告注册代码：单位内编号：使用单位名称：维护保养单位名称：填写日期：年月日说明1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自检报告的要求制作。

本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、本报告中的结论是对被自动扶梯或者自动人行道的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。

7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。

自动扶梯与自动人行道年度自检报告。

自动扶梯与自动人行道自检检验报告报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司设备名称：自动扶梯施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司自检日期：东莞市三洋电梯有限公司注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。

2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。

4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写:(1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。

(2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。

(3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。

(4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。

注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。

自动扶梯与自动人行道监督检验报告《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSGT7005-2012批准:黎创基日期：年月日第1页，共15页(1)制造许可证明文件其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)整机型式试验合格证或报告书自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数(3)产品质量证明文件注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容。