精神病知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

精神病知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受精神病治疗前，我们需要向您详细介绍治疗的相关情况，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生提出。

一、治疗目的精神病治疗的目的是改善患者的症状，提高生活质量，使患者能够更好地适应社会生活。

治疗方法包括药物治疗、心理治疗、社会支持等。

二、治疗方法1.药物治疗药物治疗是精神病治疗的主要方法之一。

根据患者的症状和病情，医生会开具相应的药物进行治疗。

药物治疗需要长期坚持，不能随意停药或更换药物。

2.心理治疗心理治疗是通过心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整情绪、改变不良行为习惯，提高自我认知和自我管理能力。

3.社会支持社会支持是指通过家庭、社区、社会等方面的支持，帮助患者适应社会生活，减轻病情对患者生活的影响。

三、治疗风险1.药物治疗可能会出现一些副作用，如头晕、恶心、口干等。

严重的副作用包括锥体外系症状、血液系统异常、心血管系统异常等。

2.心理治疗可能会引起患者情绪波动，甚至出现情绪失控的情况。

3.社会支持可能会受到家庭、社区等方面的限制，影响患者的社会适应能力。

四、治疗效果精神病治疗的效果因人而异，需要长期坚持治疗才能达到最佳效果。

治疗期间需要定期复诊，根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。

五、知情同意在您接受精神病治疗前，我们已经向您详细介绍了治疗的相关情况，并征得了您的同意。

在治疗期间，如果您有任何疑问或不适，可以随时向医生提出。

我们将尽最大努力为您提供最好的治疗服务。

六、治疗保密在治疗期间，我们将严格保护您的个人隐私，不会向任何人透露您的病情和治疗情况。

但在法律规定的情况下，我们可能需要向相关部门提供相关信息。

七、治疗费用精神病治疗的费用根据患者的病情和治疗方案而定，具体费用请咨询医生或医院财务部门。

八、知情同意书签署在您仔细阅读了以上内容后，如果您同意接受精神病治疗，请在下面签署您的姓名和日期。

精神专科医院住院知情同意书××××医院住院患者及家属住院告知书尊敬的病友及家属：感谢您对我院的信任。

为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请您仔细阅读和聆听护理人员的介绍一下内容，希望您理解并积极配合。

一、病室及人员介绍您现在入住的病区为病区，床号为。

您的主管医师是，责任护士，是病室主任是，护士长是。

二、环境及制度介绍1.我病区收治的是重性精神疾病患者，为全封闭式管理无陪护病区，是否需要留家属陪护一律有医生根据患者的病情决定。

您可以通过办公室电话（4）找医生了解患者病情。

2.患者住院期间一律穿病服（冬天自备一件毛衣），生活用品有医院统一发放，其它私人用物谢绝带入病房。

患者进入病房后护士会协作患者将私人衣物换下，请家属带回，出院时再带患者自己衣物更换。

每周一、三、五由护士协作洗头、洗澡、更换衣裤。

3.患者住院期间一律统一开餐，非探视时间谢绝家属送饭菜。

患者进餐时均有护士照看帮助。

家属可自备零食（如苹果、梨子、饼干、纸盒装牛奶等，谢绝一切玻璃瓶、易拉罐、带核带壳、麻辣熟食、易变质食物）交护士保管，每天上午、下午由护士统一发放。

4.医院谢绝一切迷信活动。

5.我们会尽量最大努力保证患者的安全，但不能保证患者不发生冲动伤人、自杀自伤、毁物、外逃等情况。

6.每周三下午2：30（夏季延时半小时）开始在病区的会客室为家属提供免费健康教育讲座。

7.医保管理制度：①省内新农合患者必须联网结算，请您在患者入院三天内带转诊单、患者农合证、身份证到住院科办理联网手续（办理时间为周一至周五8：00—12：00,14：30—15：30），如无法办理，请您联系当地农合办，处理好后再返回住院科办理联网手续，若未办理好，未经当地农合办同意，自费结账无法报销（意外伤害、家庭病床、生育不在联网结算范畴）。

②新农合已联网患者出院时，必须带患者身份证、疾病诊断证明书、出院小结的复印件及交费收据办理出院手续。

版精神病治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病历号：我确认，我已经充分了解并认真考虑了以下内容，并自愿同意参加版精神病治疗。

1. 疾病信息我已经被告知，我患有版精神病。

我知道这是一种严重的精神疾病，可能会对我的生活和日常功能造成严重影响。

我已经理解以下关于版精神病的信息：- 版精神病是一种慢性的精神疾病，可能会导致幻觉、妄想、情绪不稳定以及行为异常等症状。

- 版精神病可能需要长期的治疗和药物干预。

- 版精神病因素复杂，包括遗传、环境、神经化学等多种因素的影响。

- 版精神病的症状可能会不断变化，治疗需要根据病情调整。

2. 治疗方案我已经详细了解了治疗版精神病的方案，并已经向医生提问并得到了满意的答复。

我同意以下治疗方案：- 药物治疗：我同意按照医生的指导，服用针对版精神病的药物。

我明白这些药物可能会有一些副作用，但我愿意尝试，以期改善我的病情。

我将按时按量服药，并定期复诊以进行病情监测和治疗调整。

- 心理治疗：我同意参加心理治疗，包括个人心理治疗和群组心理治疗等。

我明白通过心理治疗，我可以更好地了解和应对我的疾病。

我愿意积极参与并配合心理治疗师的建议和指导。

3. 风险和效果我已经充分了解，治疗版精神病存在一定的风险和限制，包括但不限于以下方面：- 药物副作用：针对版精神病的药物可能会引起一些副作用，例如头晕、口干、恶心等。

我明白这些副作用可能会对我的生活产生一定的影响。

- 疾病复发：虽然采取了相应的治疗措施，但版精神病仍然有可能复发。

我明白治疗并不保证疾病永远不复发。

然而，我相信且愿意接受治疗，因为我相信治疗可以改善我的病情，提高我的生活质量。

4. 隐私与保密我同意医生及其团队可以在保密的前提下，收集、存储和使用与我的病情相关的信息和数据。

我明白这些信息将只用于我的治疗目的，并且将严格遵守医疗保密法律法规。

5. 自由意志我确认，在签署这份知情同意书之前，我已经详细阅读了所有内容，并且已经向医生提出了我所关心的问题。

MECT知情同意书
××医院声明：患者因患精神疾病，经我院临床医师检查，确认患者具有M E C T的适应症，现就M E C T的临床疗效和可能出现的并发症对患者的家人(监护人)进行了详细的说明。

患者的家人(监护人)经过慎重的考虑，同意医院对患者实施MECT并签署如下内容的知情同意书：
经过医生的介绍，我知道MECT是一种治疗精神病的现代治疗方法，在使用麻醉剂及肌松剂的同时通过安全而短暂的电流刺激病人的头部穴位，治疗过程中病人一般不会有恐惧和肉体的痛苦感觉，但少数病人可能出现一些短暂的轻微副反应，如头昏头痛，记忆障碍等，极个别(有报道为五万分之一)可能出现心、脑、肺功能障碍或猝死等难以预料的严重并发症。

患者是我的，目前处于严重的精神病状态，需要做MECT，我同意给患者做MECT，若患者在治疗过程中出现上述并发症，而并非工作人员责任所致。

我表示充分理解和知情认同，签字为证。

家属签字：与患者关系：
身份证号：签字日期：
告知人：病区：
日期：。

贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
现住址：
疾病诊断：确诊医院：
尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。

上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死”；
5、治疗无效，病情进展。

患者/监护人意见：
本人（监护人），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗项目。

相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。

我已理解并同意进行药物治疗。

患者签名：时间：年月日监护人签名：时间：年月日医生签名：时间：年月日。

精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。

1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。

医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。

2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。

我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。

3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。

我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。

4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。

我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。

5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。

我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。

6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。

我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。

7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。

我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。

8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。

我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。

9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。

我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。

10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。

我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。

11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。

精神科自愿住院治疗知情同意书导读：住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。

住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。

谅解协议的内容应该包括：患者的姓名和号码；患者的疾病诊断情况；鉴定的治疗方案；患者或法定代理人对所选择的治疗方案的理解和同意；双方就治疗方案所承担的责任等。

谅解协议一经签订，对双方都具有约束力。

谅解协议中约定的治疗方案应符合当前的医学标准，不得违反国家的法律法规及有关规定。

如果患者或其法定代理人未能遵守协议的约定，将会由此产生法律责任。

住院治疗同意书知情精神科自愿的注意事项：住院受伤协议书应该包含以下内容：1. 双方的身份：包括病人和医院/诊所的；2. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、号码等；3. 就诊原因：包括就诊时间、就诊原因、患者伤情等；4. 就诊期间的治疗方案：包括治疗方法、治疗时间、治疗费用、治疗风险等；5. 病人及其家属知情义务：包括病人应当做好预防工作、对治疗方案的遵守程度、治疗过程中的护理等；6. 病人及其家属的权利义务：包括接受治疗、遵守法律法规、支付治疗费用等；7. 其他：包括病人的隐私权及其它相关的权利义务等。

住院治疗同意书知情精神科自愿注意事项：1. 协议双方：由精神病患者本人及其家属、监护人及医疗机构共同签署此协议。

2. 住院期间的费用：由精神病患者的家属或监护人承担住院期间的费用，包括诊疗、住院、药物等费用。

3. 治疗期限：精神病患者住院期限不得超过90天，90天内如有需要可以通过申请延期住院。

4. 就医更换：如果出现治疗效果不理想，可以在医疗机构的同意下就医更换。

医生告知内容：（◆特别说明：患者首次于本院诊疗时例行告知，以后诊疗时不再另行告知）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，所引起的不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。

医疗的结果难预料，预后分：完全缓解//部分缓解//无效。

第二条、患者如果存在躯体疾病，或者对药物是特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。

长期服药可致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）。

第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。

第四条、服药时间为：上午7：00—8：00；中午：11:00—12:00；晚上：20：00—21:00。

门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。

本专科疾病需要长期（5年以上）服药。

第五条、服药期间，患者不能饮酒。

否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。

要保证充足睡眠质量，不可熬夜、不可从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。

第六条、服药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，痛苦难受。

不允许患者抽烟，因影响疗效，控制症状难度加大。

用药期间忌吃冰棒等各种冰凉饮料，在烈日下暴晒30分钟以上等易引起心脑血管反应，重者可致摔伤骨折、甚至死亡。

服药期间，服用其他科或服用其他科医生的处方药物都必须告知患者的主治医生，否则引起不良后果自负。

18周岁以下患者需要服用抗抑郁药物向患方另行告知。

第七条、无论中医还是西医都讲究忌口，服药过程中应禁食浓茶、海洛因等成瘾或兴奋性物质及动物内脏，因为可以加重病情，加大药物不良反应的可能。

精神疾病治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受精神疾病治疗的过程和可能的风险。

在签署此文件之前，请您仔细阅读以下内容。

背景信息患者姓名：（患者姓名）出生日期：（出生日期）性别：（性别）家庭住址：（家庭住址）联系（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人姓名）联系（紧急联系人电话）治疗目的本次治疗的目的是改善患者的精神疾病症状，促进其身心健康的恢复。

治疗方法可能包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复计划和其他辅助治疗手段。

治疗过程1. 患者将按照医生的指导接受各项治疗，并配合医生和医疗团队的工作。

2. 患者需要按时服用医生开具的药物，并遵守医生的用药指导。

3. 患者可能需要定期进行治疗评估和进展检查，以监测治疗效果，并根据需要进行调整。

4. 患者应积极参与心理治疗和康复计划，并配合医生的治疗建议。

5. 患者需要按照医生的要求保持良好的生活惯，包括饮食、运动和休息等方面。

可能的风险和副作用精神疾病治疗过程中可能出现以下风险和副作用：1. 药物治疗可能导致身体不适、恶心、嗜睡或失眠等不适症状。

2. 某些药物可能会引发过敏反应或其他不良反应，具体的风险医生会在治疗过程中向患者详细说明。

3. 心理治疗可能引起情绪波动、回忆痛苦经历等不适感受，但在长期治疗中可能有助于患者的康复。

同意声明我已阅读并理解了以上内容，并已向医生提出了相关问题。

我清楚地知道精神疾病治疗的过程和可能的风险，并愿意自愿接受这些治疗。

我明白我有权随时终止或拒绝接受任何治疗，但我也了解这可能会影响到我的康复进程。

患者姓名：（患者姓名）日期：（日期）紧急联系人姓名：（紧急联系人姓名）日期：（日期）。

精神科病人住院知情同意书（含5篇）第一篇：精神科病人住院知情同意书精神科病人住院知情同意书为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和信任的医患关系，特此告知病员近亲属/监护人特别注意并考虑下列问题：1、我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构的设施而产生的工作责任，与近亲属和病员之间基于亲权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。

2、我院（科）提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对精神科专科病房的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗、护理工作和服务质量达到规范化标准。

3、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，由于已知或无法预见的原因，无法保障其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一、个体差异很大，在正常治疗期间，精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，如：过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、5-羟色胺综合征、恶性综合征、粒细胞减少、以及心血管、消化、内分泌、泌尿等系统的不良作用。

有时精神症状会掩盖躯体疾病或者病人不能叙述而影响躯体疾病的诊疗等等。

电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

家属应充分了解上述情况并不追究医院和相关医生责任。

4、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT、fMRI、PET、腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。

5、患者即使在治疗期间仍有可能在精神症状的支配下出现不可预料的、难以防范的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑或被伤等意外情况。

当有冲动、自伤或危及自身或他人或财产安全时，为了保护病人、他人或财产安全，亲属应同意并配合医务人员对病人采取安全性的约束与保护措施；在保护病人的过程中，有可能会发生伤害行为家属应能谅解。

知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。

近年来，随着《医疗事故处理条理》的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。

1 国外相关“知情同意”的规定1946年《纽伦堡法典》对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。

并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。

1971年美国福利保健局发表了informed consent六要素，即：(1)正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益；(4)其它有效而适当的治疗；(5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。

1990年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要用患者易懂的语言告诉患者。

强调了在患者理解的基础上明确答复［1］。

2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会1996年在马德里和1999年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意”方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公
历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、
盟) 县(市、区) 街道(乡、
镇) 社区（村）号
诊
断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人、监护人、亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电
话：
本人(代表患者)同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。

同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病
的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时
间：年月日。

精神科诊疗过程知情同意书姓名：性别：病区：住院号：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。

药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药仍难以避免毒副作用。

同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效/甚至病情恶化。

第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，如果患者有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍等。

此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。

第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如出现超敏反应性休克，住院期间虽然医生积极抢救但仍不成功，不负侵权责任。

第四条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，不能进行有效的诊疗和抢救。

如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应建议家属带患者去相关科室就诊，家属应积极配合。

第五条、患者的监护人应详细如实向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负。

住院期间发作心脑血管疾病意外、内外科、传染科等精神科以外的任何疾病，纯属碰巧，后果由患方承担。

住院期间医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后3小时内赶到医院，具体情况另行书面告知，监护人应签字记载于病历中。

电话告知后如患方家属不能及时来院，不得无理取闹。

老年痴呆症或生活不能自理的患者住院，患方应当指派专人陪护，如发生意外自负。

第六条、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，但可能出现相应的风险。

精神疾病长期处方知情同意书【模板】
根据相关法规和伦理规范，为确保医疗过程的透明和合规性，特制定此精神疾病长期处方知情同意书模板。

该同意书的目的是让患者、家属或监护人充分了解精神疾病长期处方药物的用途、可能的风险和副作用，同时接受治疗方案。

以下是本同意书模板的内容：
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系
精神疾病诊断
根据医生的诊断，患者被确诊患有以下精神疾病：
精神疾病名称：
诊断日期：
长期处方药物信息
该患者将被长期处方以下药物进行治疗：
药物名称：
用药剂量：
用药频率：
用药时间：
用药方式：
相关风险和副作用
在接受长期处方药物治疗期间，患者需要了解以下可能的风险和副作用：
风险和副作用说明1
风险和副作用说明2
风险和副作用说明3
患者权利和责任
患者在签署本同意书之前应了解以下权利和责任：
有权了解治疗方案和药物信息
有权要求医生解答疑问
有权拒绝或终止治疗
有责任遵守医嘱并按时服药
有责任及时告知医生药物的副作用和效果
有责任定期进行随访和检查
通过签署本同意书，患者、家属或监护人确认已充分了解上述内容，并同意接受精神疾病长期处方药物治疗。

同时，患者、家属或监护人同意配合医生的嘱托，按照治疗方案进行使用。

请患者、家属或监护人仔细阅读和理解本同意书的内容，如有疑问请与医生沟通。

东源康明医院精神疾病封闭式住院治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：入院诊断___________________________________________________________________——————————————————————————————————根据患者病情，于_____年_____月_____日入住______科，该科式封闭式管理病房。

精神病患者的诊疗、护理及管理式一种难度很大的医疗服务，该治疗模式原则上不留陪护。

我们将本着全心全意、认真负责的态度做好诊疗护理工作，医师将按医学常规选择药物诊疗、心理诊疗及其他综合诊疗，对患者可能有较大风险但又必须实施的诊疗项目，将经家属或监护人签字同意后实施。

现就诊过程中可能发生的危险性向您作如下告知：1. 患者突发难以防范的冲动伤人、毁物、外跑，或由此造成的人生损害及伤亡。

2.患者在精神症状支配下出现的木僵、拒食、自伤、自杀等行为造成自身伤害。

3.治疗过程中出现药物毒副反应。

如心律失常等心血管系统异常；肝、肾功能异常；发胖、停经等代谢及内分泌变化；白细胞减少的等血液成分异常；僵硬迟钝、震颤抽搐和癫痫发作等精神及运动功能障碍；皮疹、皮炎等过敏反应；药源性抑郁、便秘及尿储留等。

严重的可出现恶性综合征、剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、心脏猝死等。

4.治疗中出现难以预料及防范的意外情况。

如跌伤、骨折、呼吸道异物窒息、吸入性肺炎、心肌梗死、脑血管意外等伤害及生命危险；原有躯体疾病的发作及加重。

5.治疗后可能的转归：1）痊愈或近愈； 2）好转； 3）无效； 4）恶化 ; 5 ) 死亡 ; 6 ) ；其他。

6.住院期间需接受相关医学诊疗，以利于诊断及治疗，若拒做相关医学诊疗监护人或法定代理人必须注明并签名，并承担因拒做相关医学诊疗而导致影响诊疗的一切不良后果。

7.其他不可预料的意外和并发症。

对于上述可能出现的情况我表示理解，同意接受入院治疗，并愿意承担因此带来的各种风险。

抗精神病药物知情同意书 我已经和医生进行了谈话，他向我说明了以下情况： ⑴目前所患的精神障碍需要治疗。 ⑵已知一些抗精神病药物能治疗我的精神障碍，没有药物治疗会更严重。 ⑶有三类重要的抗精神病药物常用来治疗我所患的精神障碍。 ⑷我将服用的药物种类如下：
医生进一步向我说明了下列情况：
⑴我应该服用的药量和服药次数。
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我同意服用医生开的抗精神病药物。
康复者签字：
时间： 年
月
日
医生签字：
见证人签字：
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我不同意服用医生开的抗精神病药物，拒绝的原因是
其可能出现的副作用。

康复者签字： 医生签字：
时间： 年
月
日
见证人签字：
⑵当病情需要时我可能要加大药量。
⑶服药的方法和大概疗程。
⑷药物的常见副作用和基于自身体质特点等原因可能出现的其他副作用。 ⑸在服用抗精神病药物期间，如果饮酒、喝咖啡、服抗酸制剂或吸毒，对身体健康损害的潜在 风险。 如果我准备服用抗精神病药物，医生向我说明可能出现一种潜在的少见副作用，即迟发性运动 障碍。我被告知，如果我还有问题或者想更深入地了解药物相关信息，我有权问询。我被告知， 经过和医护人员协商，我有权利接受或停止服药。我被告知，在我同意服用抗精神病药物期间， 我不能停止我的其他治疗方案。