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幼儿园“健康”检查表1. 学生信息
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 幼儿园班级：
- 监护人姓名：
- 联系
2. 体温检查
- 日期：
- 上午体温（摄氏度）：
- 下午体温（摄氏度）：
- 夜间体温（摄氏度）：
3. 疾病症状
- 是否有以下症状（请在方框内打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 打喷嚏
- [ ] 头痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 皮疹
- [ ] 其他（请注明）：
4. 饮食健康
- 今日早餐内容：
- 今日午餐内容：
- 今日晚餐内容：
- 是否有过敏食物（请注明）：5. 个人卫生惯
- 是否有以下个人卫生惯（请在方框内打勾）：
- [ ] 经常洗手
- [ ] 使用纸巾或手帕遮嘴鼻打喷嚏或咳嗽
- [ ] 每日刷牙
- [ ] 每日洗脸
- [ ] 每日洗澡
- [ ] 其他（请注明）：
6. 其他注意事项
- 是否有其他需要特别注意的事项（请注明）：
7. 体验反馈
- 监护人对幼儿园的健康管理有何建议或反馈（请注明）：
---
以上内容由监护人填写，并由幼儿园保留，用于健康管理和记录。
附件43岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名3岁儿童健康检查记录表填表说明1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：有跛行判断为异常。
3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。
3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
幼儿园健康检查记录表学生基本信息：姓名：性别：年龄：身高：体重：班级：家长联系方式：检查日期：体检医生：检查项目： 1. 体格发育评估： -观察幼儿的身高、体重和体态，与同年龄段的平均值进行比较。
-记录幼儿的身高和体重，判断是否正常生长。
-观察幼儿的体态是否端正，并检查有无畸形或不正常的生理特征。
2.牙齿和口腔健康评估： -检查幼儿的牙齿情况，包括数量、牙齿排列、齿列是否规则等。
-观察幼儿的口腔卫生情况，包括有无牙龈出血、溃疡、腭炎等问题。
-评估幼儿的口腔发育情况，了解是否需要采取进一步的治疗或保健措施。
3.视力和听力评估： -进行简单的视力测试，观察幼儿对物体的远近和清晰度的认知能力。
-进行听力测试，观察幼儿对声音的反应和听力的灵敏度。
-记录幼儿的视力和听力情况，判断是否存在问题，并提出相应的建议。
4.呼吸系统评估： -听取幼儿的呼吸声，观察是否有异常。
-观察幼儿的呼吸频率和节奏，判断是否正常。
-检查幼儿是否有呼吸道感染的症状，如咳嗽、流鼻涕等。
5.心血管系统评估： -检查幼儿的心率和心律，观察是否有异常。
-观察幼儿的肤色，判断是否存在循环问题。
-询问幼儿是否有心脏病史或家族心脏病史。
6.消化系统评估： -询问幼儿的饮食情况，观察是否有进食不良或消化系统问题的症状。
-检查幼儿的口腔和舌苔情况，判断是否存在营养不良或消化问题。
7.泌尿系统评估： -询问幼儿的排尿情况，观察是否存在尿频、尿急、尿失禁等问题。
-检查幼儿的尿液情况，判断是否存在尿路感染或其他泌尿系统问题。
8.全身皮肤评估： -观察幼儿的皮肤颜色、弹性和湿润度，判断是否存在皮肤干燥、湿疹等问题。
-检查幼儿的皮肤有无异常，如疱疹、疮疡或其他皮肤感染。
9.疫苗接种情况评估： -查看幼儿的疫苗接种记录，判断是否按照规定及时接种了预防疾病的疫苗。
-询问幼儿家长是否存在接种过程中出现的不良反应。
10.其他评估： -根据幼儿园的要求，进行其他相关健康评估，如传染病筛查、肺结核测试等。
6岁儿童健康检查记录表第三版3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目办（编制）填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“——”表示本次随访时该项目不用检查。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。
并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。
4．体格检查视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值：填写实际测查数据。
4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。
该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。
6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
附件 4姓名：□月龄随访日期体重 (kg)身长 (cm)体格发育评价视力听力体牙数（颗） / 龋齿数格心肺检查腹部血红蛋白值其他3～6岁儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□3 岁4 岁5 岁6 岁上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 正常2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重3 消瘦4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟缓 3 消瘦 4 发育迟缓缓5 超重缓 5 超重 5 超重 5 超重—————1 通过2 未过———————————————/ / / /1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√” 。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上” 、“中”、“下”上划“√” ，并作出体格发育评价。
