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工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:风险等级是否1.0 生产设备1.1 所有压力容器及管道是否在检验期内?压力容器管理人员及操作人员是否具备压力容器资质并在有效期内?1.2 压缩机的运行是否有异常振动?(包括二氧化碳压缩机,冰机,以下同))1.3 压缩机各级进出口压力是否正常?1.4 缩机各级进出口压力是否正常?1.5 压缩机的油温,油压是否正常?1.6 压缩机是否漏油,漏气?1.7 压缩机电机飞轮防护罩是否完好?1.8 压缩机循环水温度是否正常?1.9 所有设备的铭牌是否完好,清晰?1.10 设备及管道的是否有标识,标识是否规范?1.11 所有安全阀是否在检验期内?1.12 氨系统是否有泄漏的地方?1.13 氨系统是否有紧急卸氨系统是否完好?1.14 氨系统应急预案是否每年按要求执行?1.15 起重机是否完好,是否在检验期限内?操作人员是否具有资质?1.16 设备台帐,压力容器台帐,设备资料档案及检修记录是否健全?1.17 低温设备及低温管道是否保温,是否有跑冷,冒汗及结霜的现象?1.18 现场法兰连接的地方是否缺螺栓?1.19 阀门的手轮是否齐全,是否好用1.20 焊工,钳工,电工是否有资质,证照是否齐全?1.21 润滑油站的制度是否健全有效?油站的卫生是否符合要求?1.22 设备的防静电接地是否完好?避雷针是否完好?1.23 现场设备管道的是否有腐蚀?1.24 充装操作人员是否具有充装资质?1.25 现场的设备、阀门等是否正常工作？1.26 现场是否存在明显安全隐患？工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:是否风险等级2.0 车辆及充装2.1 槽车的罐体是否在检验期内?在罐体规定位置的是否有明显的下次罐体检验时间2.2 仪表表面应清晰,指示应该准确无误2.3 阀门应灵活,无泄漏2.4 卸料泵是否完好,无泄漏?2.5 压力表,温度表测量精度不低与1.5级2.6 最高工作压力处应有红线标识2.7 司机是否证照齐全?压运员的是否证照齐全?2.7 充装软管是否完好,无泄漏?2.8 安全阀是否在检验期内?2.9 安全链是否齐全?2.10 防静电接地装置是否完好?2.11 罐体是否有跑冷,冒汗,结霜的现象?2.12 罐体及管道的保温是否完好无损?2.13 地磅是否在检验期内?是否准确?2.14 地磅下面的潜水泵是否正常?2.15 充装的阀门是否好用,是否有泄漏?2.16 排放口是否向上?排放高度是否符合要求?2.17 发动机是否按要求保养?是否按时进行二级维护?2.18 直拉杆球头是否完好?2.19 横拉杆球头是否完好?2.20 钢板是否完好，有无断裂?2.21 传动轴是否完好?2.22 刹车片是否磨损2.23 刹车鼓是否完好2.24 轮鼓是否漏油2.25 方向机是否漏油2.26 中桥后桥是否缺油2.27 灯光是否完好2.28 线路是否老化2.29 槽车外观是否有明显腐蚀？2.30 是否存在其他安全隐患？工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:是否风险等级3.0 仪器仪表3.1 常规仪表3.1.1 现场变送器是否按要求进行调校，是否有调校记录，调校记录是否存档？3.1.2 现场仪表是否按要求进行防雷、防水处理？3.1.3 压力表是否按要求进行标定并贴合格证？3.1.4 调节阀是否按要求进行定位器及阀门调校？3.1.5 阀门定位器是否进行电气接口防水处理？3.1.6 阀门定位器是否进行电气接口电气接地？3.1.7 开关阀电气接口是否按要求进行防水处理？3.1.8 开关阀接近开关是否工作正常？3.1.9 远传仪表是否按要求进行电缆屏蔽接地处理？3.1.10 现场仪表是否进行日常维护保养？3.1.11 现场仪表运行是否正常？3.2 PLC3.2.1 PLC各卡件是否运行正常？3.2.2 PLC机柜是否规整、是否进行除尘处理？3.2.3 机柜内电缆连接是否按要求进行屏蔽接地处理？3.2.4 机房空调设施是否完好？3.2.5 机房是否整洁卫生？是否进行防鼠处理？3.2.6 PLC各显示是否正常？3.2.7 PLC运行是否按要求进行每天最少一次的巡检？要求签名3.3 分析仪表3.3.1 分析仪表运行的环境是否符合温度、湿度、尘度等要求？3.3.2 分析仪表是否运行正常？3.3.3 分析仪表是否按要求进行标定？3.3.4 分析仪表的标定是否有标定记录及贴合格标定标签？3.3.5 是否定期对分析预处理管路进行防漏检查？3.3.6 分析用氢气发生器是否每天加水？3.3.7 分析用标气是否符合要求，是否过期？3.3.8 分析仪表故障时是否按要求及时送修？3.3.9 分析仪器3.3.10 分析仪器使用的环境是否符合要求？3.4 分析仪器的使用是否按要求进行操作？3.4.1 分析仪器是否按要求进行标识？3.4.2 分析仪器是否按要求定期进行标定？记录是否完全?3.4.3 分析仪器是否定期保养？3.4.4 在用分析仪器是否完好？3.5 仪表配套设备是否正常运行？3.6 分析室是否存在其他安全隐患？工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:是否风险等级4.0 电气4.1 变压器油位是否正常?4.2 变压器温度测量装置是否准确有效?4.3 变压器及连接母线是否有局部发热?4.4 变压器是否按时做检测，是否在有效期内?4.5 变压器油是否已按时留样?4.6 配电柜内开关及连接母线是否有局部发热?4.7 配电柜内开关操作是否灵活，动作是否可靠?4.8 保护装置是否正常投用?4.9 各回路标示是否清楚?4.10 变压器及配电柜接地是否明显、有效?4.11 配电室内灭火器材是否在有效期内?4.12 配电电缆绝缘是否有裸露及破损?4.13 控制柜及配电箱接线是否规范?4.14 控制柜及配电箱内开关及接线是否有局部过热及绝缘损坏?4.15 电动机防水措施是否合理有效?4.16 电动机绝缘电阻值是否在正常范围内?4.17 控制柜上各控制开关、指示灯是否完好、可靠?4.18 电动机及控制柜接地是否明显、有效?4.19 电动机保护装置是否在正常投用?4.20 控制柜上测量显示仪表是否准确有效?4.21 UPS工作是否正常、可靠?4.22 后台保护装置运行是否正常、可靠?4.23 照明设备是否完好?4.24 应急照明装置是否有效?4.25 装置避雷、接地装置是否完好?4.26 装置避雷、接地装置是否经过检验，是否在检验期内?4.27 车间行车电气运行是否正常，可靠?4.28 配电室内是否存在安全隐患？4.29 是否存在其他安全隐患？工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:是否风险等级5.0 消防5.1 槽车5.1.1 灯光信号灯是否完好5.1.2 灭火器是否完好并在有效期内5.1.3 二氧化碳灭火橡胶管是否完好5.1.4 安全设施(安全链,三角木,反光马夹,警示牌)是否齐全?5.2 生产现场（含办公场所）5.2.1 灭火器是否完好并在有效期内、配备数量是否符合要求?5.2.2 应急灯、过滤式防毒面具、空呼、二氧化碳灭火橡胶管是否完好?5.2.3 消防安全通道是否畅通、工作场所照明是否完好?5.2.4 安全标示是否齐全；应急灯是否完好；有无应急线路图5.2.5 急救药箱药品情况（失效、数量不够）；消防栓、消防带是否完好5.2.6 员工气防器材使用是否熟练？5.2.7 是否存在其他安全隐患？5.2.8 安全评价是否合理？5.2.9 监控是否完好？5.3.0 安全门是否符合规范要求？（安全门向疏散方向开）5.3 油库5.3.1 灭火器是否完好并在有效期内、配备数量是否符合要求5.3.2 是否有跑冒滴漏现象5.3.3 消防安全通道是否畅通工厂:日期:审核人员:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) 调查问卷:是否风险等级6.0 安全管理6.1 单位及员工资质6.1.1 相关行业行政许可证照（安全生产许可证、消防验收批复、环保验收批复）是否齐全，真实，有效。
目录通用检查项（现场） (3)一、消防安全 (3)1、灭火器材 (3)2、消防设施 (3)3、消防控制室 (4)4、场所消防安全 (4)5、消防通道与疏散 (5)6、消防电气 (6)7、建筑构件及装修 (6)二、电气安全 (8)1、低压配电系统接地 (8)2、配电房建筑与设施 (8)3、配电箱（柜、板） (8)4、插头、插座接线 (9)5、电气设备、设施 (9)6、电气线路 (9)7、漏电保护 (10)8、两级或三级漏电保护 (10)9、移动用电 (10)10、照明电气 (11)11、防雷接地 (11)12、临时用电 (11)三、机械设备、设施 (12)1、淘汰设备 (12)2、危险机械设备 (12)3、人身防护 (12)4、附属设施 (12)四、作业环境 (13)1、作业通道 (13)2、通风 (13)3、地面 (13)4、照明 (13)5、粉尘场所 (14)五、职业健康 (15)1、规章制度 (15)2、防护措施 (15)3、个人劳保用品 (15)4、危害告知 (15)5、有毒物品作业场所 (15)6、技术、工艺、材料 (16)7、警示标识 (16)8、工时 (17)9、女工和未成年 (17)10、高温作业 (17)11、噪声 (18)通用检查项（基础） (19)一、资质证照 (19)1、营业执照 (19)2、消防验收文件 (19)3、安全生产许可证 (19)二、安全管理机构和安全管理人员 (20)1、安全管理机构 (20)2、安全管理人员 (20)三、规章制度 (20)1、安全生产责任制 (20)2、安全生产管理制度 (21)四、操作规程 (21)1、安全操作规程 (21)五、记录档案 (22)1、培训记录 (22)2、隐患排查治理记录 (22)3、工伤事故记录 (22)4、特种设备机操作人员 (22)5、安全生产会议记录 (23)6、安全生产奖惩记录 (23)7、应急演练记录 (23)六、教育培训 (23)1、员工安全教育 (23)2、特种作业人员培训 (24)3、特种设备作业人员 (24)4、外来人员教育 (24)七、事故应急与管理 (25)1、事故报告 (25)2、应急预案 (25)3、应急演练 (25)八、危险作业 (27)1、持证上岗 (27)2、动火作业 (27)3、其他危险作业 (27)专项检查 (28)一、危险化学品 (28)1、危险化学品使用 (28)二、特种设备 (29)1、压力容器 (29)2、电梯 (29)通用检查项（现场）一、消防安全1、灭火器材2、消防设施3、消防控制室4、场所消防安全5、消防通道与疏散6、消防电气7、建筑构件及装修二、电气安全1、低压配电系统接地2、配电房建筑与设施3、配电箱（柜、板）4、插头、插座接线5、电气设备、设施6、电气线路7、漏电保护8、两级或三级漏电保护9、移动用电10、照明电气11、防雷接地12、临时用电三、机械设备、设施1、淘汰设备2、危险机械设备3、人身防护4、附属设施四、作业环境1、作业通道、通风24、照明5、粉尘场所五、职业健康1、规章制度2、防护措施3、个人劳保用品4、危害告知5、有毒物品作业场所6、技术、工艺、材料7、警示标识8、工时9、女工和未成年10、高温作业11、噪声通用检查项（基础）一、资质证照1、营业执照2、消防验收文件3、安全生产许可证二、安全管理机构和安全管理人员1、安全管理机构2、安全管理人员三、规章制度1、安全生产责任制2、安全生产管理制度四、操作规程1、安全操作规程五、记录档案1、培训记录2、隐患排查治理记录3、工伤事故记录4、特种设备机操作人员5、安全生产会议记录6、安全生产奖惩记录7、应急演练记录六、教育培训1、员工安全教育2、特种作业人员培训3、特种设备作业人员4、外来人员教育七、事故应急与管理1、事故报告2、应急预案3、应急演练八、危险作业1、持证上岗2、动火作业3、其他危险作业专项检查一、危险化学品1、危险化学品使用二、特种设备1、压力容器2、电梯。
安全生产检查表格（样表）目录一、日常安全巡视检查记录二、危险作业日常安全检查表1、危险作业日常安全检查表—高处作业2、危险作业日常安全检查表—爆破作业3、危险作业日常安全检查表-起重吊装4、危险作业日常安全检查表-气焊作业5、危险作业日常安全检查表-人工挖桩6、危险作业日常安全检查表-大模板安装拆除7、危险作业日常安全检查表-水上作业8、危险作业日常安全检查表-易燃易爆场所动火作业三、专项安全检查表1、专项安全检查表--现场布置2、专项安全管理检查表—施工道路3、专项安全检查表—模板工程4、专项安全检查表-脚手架5、专项安全检查表-基坑支护6、专项安全检查表-高边坡施工7、专项安全检查表—隧洞施工8、专项安全检查表—竖井、斜井施工9、专项安全检查表—公路桥梁施工10、专项安全检查表—安全通道11、专项安全检查表-预应力锚固工程12、专项安全检查表-化学灌浆四、专业安全检查表1、专业安全检查表—车辆交通2、专业安全检查表-消防安全3、专业安全检查表-油库油罐4、专业安全检查表-施工现场用电5、专业安全检查表-施工机械6、专业安全管理检查表-起重机械7、专业安全检查表-缆机8、专业安全检查表-吊索吊具9、专业安全检查表-冰楼制冷10、专业安全检查表-卷扬机11、专业安全检查表-大型空气压缩机12、专业安全检查表-压力钢管安装五、季节性安全检查表1、季节性安全检查表-冬季施工2、季节性安全检查表-夏季施工3、季节性安全检查表-雨季施工4、季节性安全检查表-风季施工5、季节性安全检查表-节假日施工6、季节性安全检查表-防汛六、安全生产检查报告附表1 日常安全巡视检查记录记录编号：安全巡视检查人员：现场值班领导：日期：表2-1 危险作业日常安全检查表—高处作业记录号：工程项目（单位）：使用编号：表2-2 危险作业日常安全检查表—爆破作业记录号：检查人：负责人：年月日表2-3 危险作业日常安全检查表-起重吊装记录号：检查人：负责人：年月日表2-4 危险作业日常安全检查表-气焊作业记录号：检查人：负责人：年月日表2-5 危险作业日常安全检查表-人工挖桩记录号：检查人：负责人：年月日表2-6 危险作业日常安全检查表-大模板安装拆除记录号：工程项目（单位）使用编号：表2-7 危险作业日常安全检查表-水上作业记录号：表2-8 危险作业日常安全检查表-易燃易爆场所动火记录号：检查人：负责人：年月日表3-1 专项安全检查表--现场布置记录编号：检查人：负责人：年月日表3-2 专项安全管理检查表—施工道路记录号：检查人：负责人：年月日表3-3 专项安全检查表—模板工程记录号：表3-4 专项安全检查表-脚手架记录号：检查人：负责人：年月日表3-5 专项安全检查表-基坑开挖支护记录号：检查人：负责人：年月日记录号：记录号：表3-8 专项安全检查表—竖井、斜井施工记录号：表3-9 专项安全检查表—公路桥梁施工记录号：表3-10 专项安全检查表—安全通道记录号：检查人：负责人：年月日表3-11 专项安全检查表-预应力锚固工程记录号：检查人：负责人：年月日表3-12 专项安全检查表-化学灌浆记录号：检查人：负责人：年月日表4-1 专业安全检查表—车辆交通记录号：检查人：负责人：年月日表4-2 专业安全检查表-消防安全记录号：检查人：负责人：年月日表4-3 专业安全检查表-油库油罐记录号：检查人：负责人：年月日表4-4 专业安全检查表-施工现场用电记录号：表4-5 专业安全检查表-施工机械记录号：工程项目（单位）使用编号：检查人：负责人：年月日表4-6 专业安全管理检查表-起重机械记录号：检查人：负责人：年月日表4-7 专业安全检查表-缆机记录号：检查人：负责人：年月日表4-8 专业安全检查表-吊索吊具记录号：检查人：负责人：年月日表4-9 专业安全检查表-冰楼制冷记录号：工程项目（单位）使用编号：表4-10 专业安全检查表-卷扬机记录号：工程项目（单位）使用编号：表4-11 专业安全检查表-大型空气压缩机记录号：检查人：负责人：年月日表4-12 专业安全检查表-压力钢管安装记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日表5-5 季节性安全检查表-节假日施工记录号：表5-6 季节性安全检查表-防汛记录号：检查人：负责人：年月日安全生产检查报告检查负责人：受检单位负责人：参加检查人员：。
- 1 - 附件1：安全生产“日检查”工作情况记录生产经营单位：________________________________检查层级： 岗位检查班组检查车间检查厂级检查东辽县安全生产监督管理局 印制2015年11月吉林省安全生产委员会关于实行企业安全生产日检查、周调度、月总结和季报告制度的通知各市（州）人民政府，长白山管委会，梅河口市、公主岭市人民政府，省安委会有关成员单位，中省直企业：为全面落实企业安全生产主体责任和企业主要负责人（法定代表人、实际控制人，以下统称企业主要负责人）安全生产第一责任人的责任，切实强化企业隐患排查治理工作，着力构建“党、政、警、民、企”齐抓共管的工作格局，经省政府同意，省安委会依据相关规定，特制定企业安全生产日检查、周调度、月总结和季报告制度（以下简称“四项制度”），请认真组织贯彻执行。
一、企业安全生产日检查制度（一）建立以企业主要负责人负总责，并涵盖各岗位、班组、车间、安全管理机构、专职安全员等各层级的安全生产日检查（巡查、抽查）制度。
企业主要负责人至少每周参与1次日检查工作。
（二）岗位、班组每日上岗工作和交接班前，首先要开展隐患自查，发现隐患第一时间做好自改工作，并对排查治理结果进行复查验收。
（三）车间（包括工段等）每日要对岗位、班组隐患排查治理情况进行检查，对排查出的隐患要立即采取安全防范措施，并迅速上报企业领导及相关部门组织治理，严禁带“病”生产和冒险作业。
（四）企业安全生产主管领导、管理机构和专职安全员每日要对重点岗位、班组、车间隐患排查治理情况组织巡查抽查，发现问题立即整改，不能确保绝对安全的必须先停产再整改。
（五）建立隐患排查治理工作台账，岗位、班组、车间和企业巡查检查情况要登记造册、签字背书，做到闭环管理。
（六）发现重大隐患要立即于当日向县级行业主管部门和安全生产综合监管部门报告，由属地安委会办公室挂牌督办、跟踪整改，督促企业切实做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”，并将整改情况报市（州）安委会办公室备案。
安全生产检查整改通知单编号：合同段名称共和至玉树A3合同段受检部门检查时间参加检查人员检查内容1、现场标示标牌2、临时用电3、现场安全管理4、安全教育存在问题1、施工现场无安全标示标牌2、电线接头裸露并无架空埋地处理3、帐篷内使用电炉子，闸刀不符合用电要求4、油库离生活区近并无埋地围栏整改意见1、用电必须符合《临时用电规范》的要求，安装漏电开关，将用电线路检查完好无损后做埋地架空处理2、油库必须远离生活区，埋地围住3、增加安全标示标牌（安全操作规程、请戴好安全帽、配电室闲人免进、严禁烟火等）整改期限请自年月日就上述问题进行整改，于年月日前全面整改后将整改结果以回复单的形式报共玉A3标路面项目部。
其中增加安全标示标牌、油库围挡的整改，缺少材料，延长整改期限。
检查组签发人签发时间受检部门收件人收件时间安全生产检查整改通知单编号：合同段名称共和至玉树A3合同段受检部门检查时间参加检查人员检查内容1、现场标示标牌2、临时用电3、现场安全管理4、安全教育存在问题1、施工现场无安全标示标牌整改意见1、用电必须符合《临时用电规范》的要求，安装漏电开关，将用电线路检查完好无损后做埋地架空处理2、增加安全标示标牌（安全操作规程、请戴好安全帽、配电室闲人免进、严禁烟火等）3、加强作业人员的安全教育，作好记录整改期限请自年月日就上述问题进行整改，于年月日前全面整改后将整改结果以回复单的形式报共玉A3标路面项目部。
其中增加安全标示标牌的整改，缺少材料，延长整改期限。
检查组签发人签发时间受检部门收件人收件时间编号：合同段名称共和至玉树A3合同段受检部门检查时间参加检查人员检查内容1、现场标示标牌2、临时用电3、现场安全管理4、安全教育存在问题1、施工现场无安全标示标牌2、电线无架空埋地处理3、作业人员无安全教育记录整改意见1、用电必须符合《临时用电规范》的要求，安装漏电开关，将用电线路检查完好无损后做埋地架空处理2、加强作业人员的安全教育，作好记录3、增加安全标示标牌（安全操作规程、请戴好安全帽、配电室闲人免进、严禁烟火等）整改期限请自年月日就上述问题进行整改，于年月日前全面整改后将整改结果以回复单的形式报共玉A3标路面项目部。
编号：
工程名称：
施工单位：项目负责人：
工程地址：建筑面积：m2工程结构形式：在施部位：
整改情况：
受检项目负责人（签字）：联系电话：
检察人员：检查单位（盖章）
年月日双联复写：第一联存档，第二联交被检查单位，第三联回执报签发单位
编号：
工程名称：
施工单位：项目负责人：
工程地址：建筑面积：m2工程结构形式：在施部位：
整改情况：
受检项目负责人（签字）：联系电话：
检察人员：检查单位（盖章）
年月日双联复写：第一联存档，第二联交被检查单位，第三联回执报签发单位
安全生产检查隐患整改回执
编号：
工程名称：
施工单位：项目负责人：
工程地址：建筑面积：m2工程结构形式：在施部位：
整改情况：
受检项目负责人（签字）：联系电话：受检单位（盖章）
年月日双联复写：第一联存档，第二联交被检查单位，第三联回执报签发单位。
