乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表

_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：‰流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗 3卡介苗 1脊灰疫苗 4百白破疫苗 4白破疫苗 1麻风（麻疹）疫苗 1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗 2A+C群流脑疫苗 2乙脑减毒活疫苗 2乙脑灭活疫苗 4甲肝减毒活疫苗 1甲肝灭活疫苗 2自毁型注射器一次性注射器填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。

⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数）；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。

疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：年月～月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位（盖章）：卫生院填报日期：年月日一类疫苗单位数量备注二类疫苗单位数量备注库存数领取数库存数领取数乙肝疫苗B型流感嗜血杆菌疫苗卡介苗脊灰灭活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风疫苗乙肝（20ug）A群流脑疫苗乙肝（60ug）A+C流脑疫苗流感疫苗（成人）乙脑减毒活疫苗流感疫苗（儿童）甲肝减毒活疫苗A+C流脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗自毁型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白单位负责人：填报人员：疫苗运输记录表（各级通用）运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间疫苗储存温度环境温度时间疫苗储存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况记录日期：年月日疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：剂型：1液体2冻干3糖丸规格（人份/支）：批号：失效期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：是否进口疫苗：1是2否进口疫苗通关单编号：日期出入库类型疫苗数量(人份)(来源/去向)单位价格(元/人份)经手人对方单位经手人累计库存量(人份)说明：(1)出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中1－2为入库，3－5为出库；(2)当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；(4)每种疫苗的同一批号填写一张表。

注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支) 库存数(支) 对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

免疫规划疫苗注射器破损报废登记表日期疫苗名称类型/数量批号有效期报废（破损）原因处理方式经手人签字单位负责人签字备注冷链设备档案表(各级通用)设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：冷冻容积：升冷藏容积：升出厂日期：年月日到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前使用单位：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升。

冷链设备温度记录表（各级通用）年月冷链设备名称: 设备使用单位：记录日期记录时间温度(℃)运转情况记录人记录日期记录时间温度(℃)运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室1 上午17上午下午下午2 上午18上午下午下午3 上午19上午下午下午4 上午20上午下午下午5 上午21上午下午下午6 上午22上午下午下午7 上午23上午下午下午8 上午24上午下午下午9 上午25 上午下午下午10 上午26上午下午下午11 上午27上午下午下午12 上午28 上午下午下午13 上午29 上午下午下午14 上午30 上午下午下午15 上午31 上午下午下午16 上午下午表1 流动儿童搜索登记薄（表1-表2）填报单位：县（区）乡（镇）村（居委会）编号儿童姓名性别出生日期户籍地家长姓名联系电话现住址流入日期迁出日期接种证（有/无）接种卡（有/无）备注填报人：填报日期：年月日表2 四川省流动儿童流出/流入情况月报表填表单位（盖章）：填表人：报表日期：单位名称流动儿童流出数流动儿童流入数备注外省本省本市外省本省本市录入客户端软件数合计应种儿童明细表县乡村儿童编码儿童姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名儿童属性居住地联系电话应种疫苗名称和应种剂次应种时间是否完成接种注：应种疫苗名称和剂次格式可填写为：脊灰疫苗②，百白破①卫生院预检和预防接种登记表日期姓名性别出生日期体温以前接种有无反应有无接种禁忌有无过敏史有无家族病史今日健康状况疫苗接种情况家长签字备注有无有无有无有无良好其它疫苗名称剂次新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单编号：年号一、新生儿基本情况之子，性别：，出生日期; 年月日时,出生体重: 千克,母亲姓名：，家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会），联系电话：二、疫苗接种情况乙肝疫苗（首针）接种日期：年月日时，接种部位，疫苗种类：酵母□CHO□，接种剂量ug, 接种途径，疫苗生产企业批号，有效日期：，未及时接种原因。

监护人签名：接种医生签名：卡介苗接种日期：年月日时，接种部位，接种剂量ml, 接种途径，疫苗生产企业批号，有效日期：，未及时接种原因。

监护人签名：接种医生签名：填卡日期年月日接生单位:（盖章）注：本卡一式三联，第一联由接生单位留存，第二联由接生单位每月收集上报当地疾病预防控制中心，第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理《预防接种证》。

6-1 常规接种率报表报告年：单位名：单位编码： .月： .疫苗本地流动应种剂次数实种剂次数应种剂次数实种剂次数乙肝疫苗11（及时）－－23卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4百白破疫苗1 2 3 4白破疫苗麻风疫苗12 －－麻腮风疫苗1 －－2麻腮疫苗1 －－2 －－麻疹疫苗1 －－2 －－A群流脑疫苗1 2A+C群流脑疫苗1 2乙脑减毒活疫苗1 2乙脑灭活疫苗1 234 甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗1 －－26-1接种率报表累计汇总表-1 所属地区地区乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗1 1(及时)23 1 2 34 1 2 3 4应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率总计合计6-1接种率报表累计汇总表-2 所属地区地区含麻类疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) 甲肝疫苗1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率总计合计6-2 年月～月常规接种率报表/6-2 年月～月接种率报表累计汇总表疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗7价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮风疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗(减毒) 伤寒疫苗乙脑疫苗(灭活) 痢疾疫苗A+C群流脑疫苗布病疫苗流脑A+C疫苗（结合）鼠疫疫苗流脑A+C+Y+W135疫苗霍乱疫苗甲肝疫苗(减毒) 森林脑炎疫苗甲肝疫苗(灭活) 气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗(灭活)Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗轮状病毒疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗流感疫苗百白破Hib四联疫苗23价肺炎疫苗流脑Hib联合疫苗报告单位: 填报人: 填报单位: 报告时间：年月疑似预防接种异常反应登记表姓名疫苗名称接种日期接种剂量接种部位接种剂次疫苗批号生产企业反应发生日期就诊日期报告日期临床表现诊断处理随访/转归情况是否网络报告AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇2哺乳期妇女3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人10.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称* 生产企业*疫苗批号*疫苗属性*规格(剂/支或粒)接种日期*接种时间接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*12311.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□反应发生时间接种至出现症状的间隔天 . 小时□□/□□.□□12.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□13.就诊单位14.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 □实际温度℃□□.□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □实际直径cm □□.□局部硬结(直径 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □实际直径cm □□.□其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它15.初步临床诊断□□其它初步临床诊断_____________16.是否住院* 1是2否□17.病人转归* 1 痊愈2 好转6 加重3 后遗症4死亡5□不详18.初步分类* 1 一般反应 2 待定□19.反应获得方式1被动监测报告2主动监测报告□20.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□21.报告单位*22.报告人23.联系电话群体性AEFI登记表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒) ：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：录入时间：年月日最后修改时间：年月日录入单位：录入人：编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*疫苗属性*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热︵腋温℃︶*局部红肿︵直径cm︶*局部硬结︵直径cm︶*其它症状作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*是否严重AEFI录入日期最后修改日期录入单位录入人说明：* 为关键项目。