学生体温健康监测表

****学生体温健康监测登记表

学校（幼儿园）： 联系人： 联系电话：

基本情况 姓名 性别 班级 健康状况 是否前往疫情地区 解除医学观察时间 是否接触疫情高危人员 解除医学观察时间 家庭成员健康状况 家长

签名确认

健康情况登记:

1.体温：填多少度。

2.症状(直接情况):咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午

体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午

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备注：1.一人一表，每日填写，完成后按规定时间上交学校、幼儿园。解除医学观察时间栏目，由前往疫区人员及有疫情高危人员接触史人员填写，其他不用填写。

2.签名确认栏：由学生家长签名。本表只能以纸质版手工填写。

返校学生健康监测登记表

学院： 年级：

姓名： 学号： 宿舍号：

日期 体温1

（上午） 体温2

（下午） 是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、结膜充血等症状（如有以上症状，请如实选择并在备注栏填写具体情况） 备注

月 日 是 否

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注：全体返校学生需坚持每日测量体温，及时观测本人身体状况，

并如实登记填写（手写）相关记录情况，返校后作为返校依据提交至辅导员处备案。

填写人（手写签字）：

学校 年级学生体温监测登记表

市 县（市、区）

出行

记录 是否入住酒店

或者宾馆 酒店或宾馆名称 公共交通（自驾） 备注

姓名 身份证号

健

康

状

况

登

记 月 日 当日体温 本人健康状况 家人健康状况 测温当日学生所在县（市、区）域

【备注】按照疫情防控要求，请如实填写本人在开学前14天内每日体温监测情况、本人及家人身体健康状况及测温当日学生所在县（市、区）。开学报到当天将本表交给本班班主任处。

家长（监护人）签字： 学生签字： 联系方式：

- 1 - 学生14天健康状况监测记录表

学院名称： 姓名： 班级: 学号:

日期 体温

℃ 所在

城市 是否有发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状 是否有境外或非低风险地区活动轨迹 是否为已治愈未超过14天的病例 是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者 是否检测过核酸 共同居住家人是否有重点地区旅居史 共同居住家人健康状况是否良好 本人

签字

- 2 -

注: 1、开学前需连续14天测温，如实填写此表。

2、.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。