胎盘早剥的临床观察及护理
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胎盘早剥的临床观察及护理
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placentalabruption）。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。中国报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。
胎盘早剥的分类
一、混合型：隐性出血型时，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。
二、隐性出血型：当出血未能自宫颈口逸出而聚积在胎盘与子宫壁之间，并可渗入羊膜腔。
三、显性出血型：当出血将胎膜自宫壁剥离，且从宫颈口逸出，大部分胎盘早期剥离属于此型。
胎盘早剥的临床资料
我院2008-2011年共发生胎盘早剥25例，其中剖宫产15例，正常分娩10例，足月胎盘早剥10例，孕20W-32W发生胎盘早剥10例；子宫胎盘卒中5例，妊高症5例，正常分娩胎儿死亡一例，胎儿死亡4例。
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。如剥离面小，血液很快凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大的胎盘后血肿胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。
1.轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例仅靠产后检查胎盘，见胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
2.重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期、子痫病人。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道出血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。
胎盘早剥临床观察
1.患者入院时，情况危重，诊断明确，处于休克状态者，应开放静脉积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。若发生DIC，应测中心静脉压，维持有效循环，及时终止妊娠，宫口末开大，不能短时分娩，均应立即行剖宫产，取出胎儿与胎盘。
2.产妇入院时应详细询问病史，有无妊高症、高血压、妊娠史，胎盘早剥史，慢性肾炎病史，仰卧位低血压综合病史、处伤史。
3.认真进行四步触诊，判定胎方位、胎儿情况、宫高变化，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，注意观察胎儿胎动变化。 4.进行阴道检查时，注意阴道血性分泌物的颜色和量，如果腹痛程度与宫口开大不相吻合，应重新详细询问病史。
5.认真观察腹痛情况及时发现胎盘剥离征象，如腹部检查、子宫硬如板状、有压痛，以胎盘附着处疼痛最明显，子宫处于高张状态，间歇时不放松。
6.如有上述情况及时行“B”超检查。
胎盘早剥护理措施：
1.维持正常的血容量 严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克。建立静脉通路，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。
2.缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即处理。
3.治疗配合护理 协助终止妊娠预防产后出血
（1）经阴道分娩者应先行人工破膜，缓慢流出羊水，缩减子宫的容积，并用腹带包裹腹部，压迫局部使胎盘不再继续剥离，也能促进子宫收缩，加速产程，产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛，阴道出血和胎心音。
（2）估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展，胎儿有宫内窘迫者，宜迅速行剖宫产，并及时抢救。
（3）分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象，并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。
（4）子宫—胎盘卒中者，经治疗无效者，应做好子宫全切除手术准备工作。
4.预防感染、心理护理。
胎盘早剥的预防
1.产前应认真做好产前检查、及时发现妊高症、高血压、肾炎病史。
2.积极治疗妊高症。
3.孕妇应避免腹部受到撞击或挤压。
4.如有外伤史应及时到医院就诊留观。
5.及时作“B”超检查。
6.妊娠晚期应避免仰卧位。
7.处理羊水过多，双胎时避免子宫腔压力下降过快。
8.产程中应避免宫缩过强。
9.胎盘娩出后应认真检查胎盘有无胎盘早剥的压迹，做好预防产后出血的处理。
10.诊断明确的胎盘早剥应立即作术前准备，争分夺秒，进行手术。
