大面积脑梗死48例临床分析

中西医结合心脑血管病杂志２ＯｌＯ年４月第８巷第４期　・　５Ｏ１　・　

大面积脑梗死４　８例临床分析　

王慧君　

摘要：目的　通过对４８例大面积脑梗死患者的临床分析．总结大面积脑梗死常见病因与治疗体会。方法　对４８例大面积脑梗　死患者的临床资料进行回顾性分析。结果　高血压痛、糖尿病、心脏病伴发心律失常、高脂血症、吸烟等是大面积脑梗死的常见病　

因。结论　积极有效地控制血压、降低血糖、降低血腊、控制心律失常以及减少吸烟或戒烟是预防大面积脑梗死发生的重要因素。　

关键词：大面积脑梗死；治疗；预后　

中图分类号：Ｒ７４３．１　Ｒ２５５．２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１３４９（２０１０　ＪＯ　ｌ一０５０１—０２　

本文就我院２００５年９月～２００７年９月收治的４８例大面积　

脑梗死患者的ｌ临床特点、治疗方法及死亡原因进行总结分析。　现报道如下。　

１资料　１．１一般资料４８例大面积脑梗死患者，男２８例，女２Ｏ例，　

年龄４５岁～８５岁，平均６３岁。其巾高血压４ｊ例，糖尿病２４　

例，高脂血症３６例，冠心病１８例。　

１．２临床表现　活动中发病３５刨，静态下发病１３例，血压高　

于１８０／１００　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ一０．１３３　ｋＰａ）２６例，意识障碍３９　例，语言障碍４Ｏ例，头痛４２例，呕吐３８例，抽搐７例，双眼同向　

凝视２５例，尿失禁２６例，脑膜刺激征阳性６例，病理征阳性４３　例，肢体运动障碍４８例（一侧肢体全瘫３４例，轻瘫７例，一侧上　

或下肢瘫７例），脑疝１６洌，发热３５例，应激性溃疡１６例。　

１．３实验室检查心电图改变３６例，房颤１４例，心肌缺血４０　

例，Ｑ—Ｔ间期延长８例，陈旧性心肌梗死５例。血糖升高１　９例，　

血脂升高３９例。颅多普勒超声（ＴｃＤ）示梗死区供血不足或脑　

动脉硬化４３例。经头ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）证实大面积脑梗　

死４８例，其中额颞顶叶１３例，额叶４例，颞顶８例，额颞叶１５　

例，顶枕４例，颞叶４例，合并侧脑室受压１　６例，中线移位２５　

例。　

１．４治疗及预后　患者入院后根据发病时间及影像学改变治　

疗。发病超过６　ｈ或已有影像学改变者３２例，均给予常规治　

疗：２０　甘露醇、甘油果糖、映塞米（速尿）、白蛋白静脉输注以脱　

水降颅压，同时予以抗氧自由基，部分病例早期给予巴曲酶或降　

纤酶治疗，结合奥扎格雷钠静脉输注，同时辅以阿司匹林防止血　

小板聚集，避免新的栓子形成及血栓逆向延伸　并给予脑保护　

剂，防治并发症及支持对症等综合内科治疗　发病６　ｈ内尿激　

酶溶栓治疗９例。７例给予抗凝治疗，低分子肝素钙５　０００　Ｕ腹　

部皮下注射，２次／日。５例因合并脑疝并进行性加重转外科行　

去骨瓣减压术。意识障碍１８例（嗜睡１４例，昏迷４例），失语３ｊ　

例（感觉性失语１Ｏ例，运动性夫语ｌ６例，混合性失语９例），肢　体肌力０级～Ｖ级（４８例均有不同程度瘫痪，其中２２例肢体肌　

力０级），肺部感染２４例，泌尿系感染７例，应激性溃疡９例，褥　

疮３例，梗死后出血６例（确诊后立即停用抗凝、抗血小板聚集　

及扩血管药物治疗，同时加大脱水降顷　治疗）。３５例经治疗　

后生命体征平稳后好转出院，１３例死亡。　

２讨论　大面积脑梗死目前尚无明确定义，有学者认为梗死面积应　直径大于４．０　ｃｍ或梗死面积波及两个脑叶以上，也有人认为梗　

死范围应大于同侧大脑半球１／２或者２／３的面积，也有作者认　为应以颈内动脉或／和大脑中动脉闭塞造成的梗死为限。　。　２０００年全国脑卒中的分型、分期治疗建议草案提出大面积梗死　

ＣＴ分型的定义：超过１个脑叶，５　ＣＦＯ　以上。本组患者的诊断　

标准均参考以上指标确定，ＣＴ、ＭＲＩ显示梗死灶仍以大脑中动　

脉供血分布区多见。　大面积脑梗死多发生于６Ｏ岁以上老年人，脑动脉硬化、高　

也　、冠心病、高血脂、高血糖为其主要危险凶素，多在活动状态　

下急性发病，可能与急性血流动力学改变及心脏或大动脉附着　

血栓脱落栓塞有关　临床主要表现为颅高压症状较明显，不同　部位的头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，言语及肢体运动障碍，　

同向凝视一－　。本组４８例患者，大多数动态起病，伴有头痛、呕　

吐、意识障碍。与脑出血的起病形式及临床表现相似．易误诊为　

脑出血，而头颅ＣＴ、ＭＲＩ检查能早期明确诊断。本组大部分病　

员人院时症状较轻，头ＣＴ未见异常，１　ｄ～３　ｄ后症状明显加　

重，复查头ＣＴ示大面积梗死灶并且水肿症状明显。因此对这　

些病员应高度重视，积极给予脱水治疗。大面积脑梗死虽仅占　

同期晒梗死的８　，但其病死率却高达４１．７　。　

由于本病是在主干闭塞基础上突然发生，侧支循环难以及　

时充分地建立，导致脑组织广泛坏死或软化，影像学检查中常早　

期出现低密度灶。大面积脑梗死又加重脑水肿而较早出现中线　

结构移位，并影响问脑和上脑十功能，使患者在起病后不久即出　

现意识障碍，且其存活率与意识障碍程度呈正相关。病情一般　

都较严重，病死率高。本组病例好转３ｊ例，死亡１３例，死凶主　要是啮疝，故大面积脑梗死时应积极控制脑水肿，降低颅内压，　

使用脱水剂至关重要。在疾病早期采　Ｉ｛＿ｊ溶栓治疗，溶解血栓，使　

血管再通，建立侧支循环，以利“半暗带区”重新得到充分血供，　

促使神经功能恢复。此外，积极治疗并发症也是不可忽视的重　

要一环。　

大面积脑梗死凶梗死区周　水肿及梗死区出血而出现颅高　

压症状．１临床症状颇似出斑性卒中。早期控制高血压、防治动脉　

粥样硬化的发生发展可明显降低大面积脑梗死的发生率。大面　

积脑梗死治疗过程中如症状加重，应注意梗死后出血的可能，可　

做ＣＴ以进一步明确。其发生机制为动脉栓塞后，闭塞远端的　

血管发生缺血性改变，进而麻痹扩张及血压下降使栓子推向远　端或栓子破碎崩解向远端移动阻塞于更细小的动脉分支，原被　

阻塞的动脉恢复正常的血循环及压力。由于此段动脉已有缺血　

性改变，血液町自病变血管露出，进入原缺血梗死区导致脑缺血　区血流重灌流，造成梗死区继发性出血即形成ｍ血性梗死口］。　

本组经头颅ＣＴ证实共有６例，发生时间在发病２周以内，均表　

现为原有症状加重，包括意识障碍及肢体瘫痪加重，突然出现剧　

烈头痛、恶心呕吐等，一般预后差。因此，应积极防止出血性脑　

梗死的发生。ｍ血性脑梗死的发生除了与梗死灶大小有关外，

　・５０２・　ＣｔｌＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡｌ　ＯＦ　ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＯＮ　ＣＡＲＤ１０一／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＤ１，ＡＲ　ＤＩＳＥＡＳＥ　Ａｐｒｉｌ　２０１０　Ｖｏ１．８　Ｎｏ。４　

还可能与高血压、年龄、抗凝药物及溶检药物治疗有关。所以对　大面积脑梗死患者，控制好血压，慎用或不用抗凝药物及溶栓治　

疗，可能会减少梗死后出血的发生¨　。　

总之，大面积脑梗死病情凶险，重在预防。一旦患病，应早　期诊断，急性期注意降低颅内压，采取综合疗法，积极处理并发　

症、基础病，对降低病死率有重要意义。　

参考文献：　１］陈兴洲．皮质下脑梗塞的分类和命名［Ｊ］．圜外医学：脑血管病分　册，１９９４，３（１）：１８．　２］陈小飞，蒲传强，王国平，等．脑梗塞与头痛的临床关系探讨ＥＪ］．中　国实用内科杂志．１９９４．】２：７５９—７６０．　［３］黄如训，苏镇培，脑卒中［Ｍ］．北京：人民卫生出版社　２００１：９０—　１００．　Ｅ４］　马彩芳．大面积脑梗塞６ｏ侧临来分析：Ｊ］．实用医技杂志，２０６２　９　

（９）：７１７．　作者简介：王慧君（Ｉ　９６９＿－），男，毕业于大同医专，主治医师，现工作于　山西潞安集团总医院五阳医院（邮编：０４６２０５）。　（收稿口期：２００９—１０—２３）　（本文编辑郭怀印）　

脑血管病后吞咽困难的康复治疗　

张德祥，陈俊芳　

摘要：目的　观察康复训练对脑血管病后吞咽困难患者的临床疗效。方法　对６８例脑血管病后吞咽困难患者随机分为康复治　

棚（康复组）和神经内科常规治疗组（对照组），每组３４例。结果　康复组总有效率为９　７．１　明显优于对照组的７６．５　（Ｐ＜　

０．０１）。结论　对脑卒中吞咽困难患者进行早期吞咽功能训练，促使患者恢复经口进食，促进了疾病的整体康复，提高了患者的生活　

质量。　关键词：脑梗死；吞咽困难；康复治疗　

中图分类号：Ｒ７４３　Ｒ２５５．２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１３４９（２０１０）０４—０５０２—０２　

假性球麻痹是脑梗死后并发症之一，临床表现为吞咽困难、　饮水呛咳、构音障碍、声音嘶哑、强笑强哭、咽反射存在、下颌反　

射亢进Ⅲ。吞咽困难是假性球麻痹患者的主要症状之一，如不　及时有效地治疗，可造成患者脱水、营养不良、水电解质紊乱、吸　

人性肺炎甚至窒息危及生命。因此，在脑梗死病情稳定后有计　

划地对意识清楚的吞咽障碍患者进行康复治疗，使其及时得到　

足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有着重要的意　

义。我科自２００６年以来对６８例脑梗死吞咽障碍患者进行吞咽　

功能康复治疗，收到良好效果。现报道如下。　

１料与方法　

１．１一般资料６８例患者中，男３９例，女２９例；年龄６２岁～　

８８岁，平均６９岁。患者全部经头颅ＣＴ检查诊断为脑出血或脑　

梗死，符合１９９５年全国脑血管病会议诊断标准　］。随机分为康　

复治疗组（康复组）和神经内科常规组（对照组）。康复组３４例，　

男１９例，女１５例，年龄（６２．１士３．１）岁；对照组３４例，男２ｏ例，　

女１４例，年龄（６３．６±１１．４）岁。两组性别、年龄、病情程度、既　

往史均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　

１．２方法　

１．２．１　康复训练　对于吞嘲困难，治疗的目的是促进功能的恢　

复，例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性；代偿的目　的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生，促进食物的　

摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。对于特定　

的功能紊乱，可选择特定的方法Ｌ３ｊ。　

１．２．１．１　口唇闭合不全指尖叩击或冰块击打唇刷；做小口呼　

吸，吸管吸气运动；抗阻力下紧闭嘴唇；训练用吸管吹泡泡。　

１．２．１．２流涎用冰块刺激、按摩患侧口唇及颊部皮肤。　

１．２．１．３颊肌肌力低下　用冰块或刷子刺激颈部、颊部。　１．２．１．４舌ＩｌＪ１．功能差舌做水平、后缩、侧方主动运动；用勺子　

或压舌板在各个方向上给予阻力．使之做抗阻运动。　

１．２．１．５下颌肌痉挛训练方法牵张训练：小心将软硬适中的　

药物插入患者切齿问令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持　

续数分钟至数十分钟；轻柔按摩咬肌，降低肌紧张；训练下颌运　

动，如用力咬住臼齿，或开口时给予最大阻力。　

１．２．１．６咽反射差用冰块刺激、按摩咽喉部；进行假声发声　

训练；舌控制法：将舌尖放在门齿之问做吞咽动作；空吞咽训练。　

１．２．１．７吞咽延迟、吞咽反射触发障碍　咽部冷刺激，用冰勺　

柄刺激前咽弓基底部；颈部前屈；促进吞咽反射手法，通过吞咽　

肌群的感觉诱发吞咽反射，即用手指在甲状软骨至下颌缘之间　

的皮呋上上下摩擦，或按摩口唇肌群；用匙挤压舌体。或匙放入　

口内将食物倾出并有力下压舌体；患者吸气时闭口、吐气时开口　

伸舌呈爆破状，增加对咽部肌肉的刺激，利于触发吞咽反射；增　

加食物黏度；美味可口的食物、视觉刺激及酸性食物均可增加唾　

液分泌，利于激活吞咽反射。　１．２．１．８喉上提能力低下训练关闭声门：鼓励患者做清嗓动