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医院转诊协议书

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医院转诊协议书

一、协议目的

本协议旨在规范医院之间的患者转诊流程，确保患者能够顺利转诊到接收医院，并明确双方的权利和义务。

二、协议内容

1. 转诊医院（以下简称甲方）：

甲方名称：XX医院

甲方地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

甲方联系人：XXX

甲方联系电话：XXX-XXXXXXX

2. 接收医院（以下简称乙方）：

乙方名称：XX医院

乙方地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

乙方联系人：XXX

乙方联系电话：XXX-XXXXXXX

3. 转诊患者信息：

- 姓名：XXX

- 性别：男/女

- 年龄：XX岁 - 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

- 联系电话：XXX-XXXXXXX

- 转诊原因：XXX

- 病情描述：XXX

- 甲方初步诊断：XXX

- 乙方预期诊断：XXX

4. 转诊流程：

- 甲方负责完成患者的初步诊断，并判断是否需要转诊至乙方。

- 如需转诊，甲方将向患者提供转诊通知书，并告知患者乙方的相关信息。

- 患者携带转诊通知书及相关检查资料前往乙方就诊。

- 乙方接收患者后，将根据甲方的初步诊断和乙方的专业意见制定详细的诊疗方案。

- 乙方将根据诊疗方案进行治疗，并将治疗情况及结果反馈给甲方。

- 患者治疗结束后，乙方将患者的病历资料归还给甲方。

5. 转诊费用：

- 转诊过程中产生的费用由患者自行承担。

- 乙方根据患者的医保情况，提供相应的医疗费用报销服务。

6. 保密条款：

- 甲方和乙方应对转诊患者的个人信息予以保密，不得泄露给任何第三方。

- 转诊患者的病历资料应妥善保存，不得随意丢失或者泄露。 7. 协议生效和解除：

- 本协议自双方盖章之日起生效，有效期为一年。

- 如需解除本协议，任何一方应提前30天书面通知对方。

三、协议变更

本协议任何条款的修改或者补充，须经双方商议一致，并以书面形式进行。

四、争议解决

因本协议引起的任何争议，双方应友好商议解决；商议不成时，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、协议终止

1. 本协议有效期届满并经双方允许续签的，本协议自动续期。

2. 本协议有效期届满且双方未续签的，本协议自动终止。

六、附则

本协议的附件是本协议的组成部份，与本协议具有同等法律效力。

七、协议解释

本协议的解释权归甲方和乙方共同所有。

八、协议备案

本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

日期： 日期：

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(太原市转诊医院使用)转诊审批表

(太原市转诊医院使用)转诊审批表

太原市城镇基本医疗保险转诊审批表

单位名称： 编码：

患者姓名 性别 年龄 医保编号

病种 联系方式

拟转医院 转院日期

转出

地

定点

医疗

机构意见 病情

诊断

及

转出

原因

主治医师：

年 月 日

科室

领导

意见 科室主任：

年 月 日

医保

科室

意见 医保科主任：

年 月 日

医院

领导

意见 分管院长：

年 月 日

转入

地

定点

医疗

机构

信息 医院

等级

级 等 联系

方式 长途区号 电话 传真

（定点医疗机构章）

年 月 日

转诊协议书

转诊协议书

租车转诊协议书

甲方：出租救护车转诊单位沿河红十字会医院

乙 方：救护车转诊人_______

患者: 性别: 年龄: 岁:

因患 家属要求转往 医院进一步诊治。转诊路途遥远，甲方救护车转诊，一旦转诊途中病情变化，可能出现病情加重或死亡的危险。因甲方救护车配备急救设备有限，不能在途中进行抢救，因此患者在转诊途中出现的病情变化或死亡，后果由乙方自行负责，甲方不负责患者转诊途中病情变化或死亡，本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

与患者关系

2013年 月 日

医院双向转诊协议

医院双向转诊协议

**市中心医院双向转诊协议

甲方：**市中心医院

乙方：**慈善医院

为促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任

1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码********（正常工作时间）、1*************（总值班，八小时之外），保证24小时连续服务。

2、下转病人时要填写《**市中心医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转至乙方。

3、对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排相关科室及时将患者收入院诊治，应优先安排住院。

4、协助乙方处理急危重症、疑难杂症。

5、实行资源共享，对乙方转来的患者不做不必要的重复检查。

6、对患者在术后康复期、调理期、以及临终关怀期等一些后期治疗的病人可转至乙方，由临床科室开具《**市中心医院双向转诊单》后在医务处、住院部盖章，病人持双向转诊单到乙方继续治疗。

7、甲方在转诊单中注明诊治医师姓名、联系方式，便于乙方在诊治中有疑问随时沟通交流。

二、乙方责任

1、当乙方门诊或住院患者诊断不明确，或因基础医疗设备不具备或不完善等需更进一步确诊、手术、治疗的病人时，将患者转往甲方治疗。 2、转诊时需征得患者同意，不得索取任何费用。

3、乙方上转病人要填写《**市中心医院双向转诊上转单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章。节假日期间可按急诊转入 ，电话联系我院总值班，协调有关事宜。

4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

5、工作日期间乙方上转患者前，与我院医务*处办公室电话取得联系，并将病人转诊信息传真至医务处。节假日期间与我院总值班联系，信息上报可在工作日补报。

转诊协议书 2

转诊协议书 2

转诊合作协议书

甲方：衡水现代泌尿专科医院（河北大学附属医院合作医院）

乙方：

为响应贯彻国家新医改政策及我省关于促进城乡医疗卫生事业协调发展的文件精神，提高医疗资源的合理配置利用及基层医疗机构技术水平及服务能力，有效解决广大基层群众疑难、危重及高技术含量手术患者的医疗需求，充分发挥我院优质专科医疗资源优势，本着互惠双赢的原则，经甲乙双方协商决定，建立转诊合作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任与义务：

1、成立转诊服务部，建立转诊绿色通道，专人负责转诊工作。

负责人： 联系电话

2、甲方对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊。

3、对乙方转来的患者实行免收挂号费、实行优先就诊、检查、交费、取药、优先安排住院的政策。

4、甲方负责乙方转诊患者在甲方治疗、住院期间的医疗安全，做到合理检查、规范治疗、阳光收费、热情服务。对于各区、市、县新农合及衡水市医保患者享受相关出院即报政策。

5、甲方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策等信息及宣传材料及时通知、发放给乙方，方便转诊。

6、甲方为乙方免费提供业务范围内的人员技术支持，并定期或不定期举办业务技术培训、授课、讲座等，免收培训费，根据具体内容授予响应继续医学教育学分（学分授予以上级部门核准情况为准）。甲方应乙方申请可为其提供住院医师进修培训机会，具体事项另行通知。

二、乙方责任与义务： 1、乙方医生要熟悉甲方医院各科室的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。

2、乙方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目。

3、乙方遇有符合转诊的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者首先转诊至甲方医院。

4、乙方上转病人时要填写《转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，手术情况等信息；