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住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。
超过1天追扣5分／例。
无执业医师签名视为未完成。
2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。
8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。
疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。
病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。
1、8小时内无首程扣20分／例。
无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。
）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。
3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
医疗质量督查表(外科室)
目的
本督查表旨在对外科室进行医疗质量督查，确保医疗过程中的安全和质量。
操作指南
1.督导时段选择：每周一次。
2.督导范围：外科室全体医疗人员参与。
3.督导方法：全员参与，分发本督查表，根据各自职责填写。
4.督导时间：每次督查不超过2小时。
督导内容
1. 患者安全问题
•是否将患者基本信息核实无误后进行手术操作？
•是否有正确使用手术标本包装手术标本之说？
•手术过程中是否对患者的疼痛程度、生命体征进行及时、准确的监测？
•是否对患者术中发现的异常情况进行及时的纠正和处理？
2. 医疗环节管控问题
•是否对手术室内的温、湿度、气流、照度等因素进行准确的控制？
•是否对手术室内的清洁、消毒工作进行及时、落实的管理？
•是否对外科器械箱中的器械进行及时的清理、消毒、更换等管理？3. 职业素养方面的问题
•是否遵守医疗行业的职业道德、职业规范？
•是否在工作中尊重患者权益？
•是否严格遵照医疗工作的程序、标准、操作规范？
督查结果处理与应对
1.对于督查中发现的问题，督导人员要记录下来，医院质量管理部门予以追查、整改。
2.对于督查中发现的好的实践经验和措施，及时祥报医疗机构的领导和相关职能部门，并推广使用。
3.对于督查中反映的问题和矛盾，督查人员要及时、妥善处理好，避免造成二次损失。
执行和监督
本督查表由医院各外科室医务管理人员和医院质量管理部门一起执行和监督。
医疗质量的提升要靠全员共同努力。
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
