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云南省安全生产监督管理局关于2016年非煤矿山安全生产事故情况的通报文章属性•【制定机关】云南省安全生产监督管理局•【公布日期】2017.01.25•【字号】•【施行日期】2017.01.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类其他规定正文云南省安全生产监督管理局关于2016年非煤矿山安全生产事故情况的通报各州、市安全生产监督管理局，有关企业：2016年，全省发生非煤矿山生产安全事故54起，死亡59人,同比分别减少3起、17人，下降5.26%和22.37%，未发生较大以上事故,安全生产形势呈总体稳定好转的态势，但事故起数和死亡人数仍然偏大，形势不容乐观。
现将有关情况通报如下：一、事故主要特点（一）事故发生地相对集中。
发生4起及以上非煤矿山事故的州（市）分别是玉溪市（9起、10人）、文山州（7起、8人）、普洱市（6起、6人）、楚雄州（5起、6人）、西双版纳州（4起、5人）、昆明市（4起、4人），该6个州（市）共发生35起事故、死亡39人，分别占全省非煤矿山事故总数和死亡人数的64.8%、66.1%；同比事故下降的州（市）有昭通、曲靖、玉溪、红河、临沧、怒江等州（市），其中红河州事故同比分别减少5起、7人，下降62.5%、63.6%，怒江州未发生死亡事故；金属非金属矿山安全生产攻坚克难7个重点县共发生事故13起、死亡14人，分别占事故总数的24.1%、23.7%，同比分别减少4起、18人，下降5.9%、59.4%。
其中新平县（5起、6人）、马关县（3起、3人）、个旧市（2起、2人）、香格里拉市（2起、2人）、东川区（1起、1人）、禄劝县和澜沧县未发生事故，澜沧县已连续2年未发生事故。
（二）采掘施工作业单位事故多。
十四冶建设集团云南驰宏会泽矿业分公司项目部、云南东源矿山工程公司大红山项目部、铜陵有色金属集团铜冠矿山建设股份有限公司云南分公司大红山项目部、金诚信矿业管理股份有限公司大红山铜矿项目部、温州建峰矿山工程有限公司第十项目部（承包云南玉溪仙福钢铁集团有限公司鲁奎山铁矿采掘作业）、温州建设集团矿山工程有限公司大红山铁矿项目部、温州井巷公司大平掌铜矿项目部、云南祥源矿业工程有限公司及驻景谷盛镪矿业开发有限公司登海山铜矿项目部、温州通业建设有限责任公司驻景洪市龙鑫矿业有限责任公司项目部、湖南涟邵建工集团云矿红牛矿业项目部、中材矿山建设有限公司沧源分公司等采掘施工作业单位共发生事故13起、死亡14人，占事故总数的24.1%和23.7%。
Only people who are full of self-confidence can immerse themselves in life with confidence everywhere andrealize their will.简单易用轻享办公（页眉可删）金川集团股份有限公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查报告2018年10月5日11时左右，金川集团股份有限公司热电分公司热电一车间6#锅炉检修现场发生一起中毒和窒息事故，造成5人死亡、1人重伤、14人轻伤，直接经济损失548万元。
12时29分市委市政府接到事故报告后立即启动应急响应程序。
市委书记王建太作出指示，要求全力以赴开展事故应急处置，不惜一切代价抢救伤员。
市长杨建武第一时间赶到八冶医院了解受伤人员救治情况，对救治工作提出具体要求，指令医院全力以赴做好伤员救治；并在医院主持召开现场会，成立了由市长杨建武任组长，市委常委、金川集团公司董事长王永前，市委常委、常务副市长马得明，金川集团公司总经理陈得信任副组长的事故处置组，下设医疗救护、信息新闻、后勤保障、善后处理、现场处置、治安管理、环境监测、事故调查八个小组，按照职责开展工作。
省委书记林铎、省长唐仁健、常务副省长宋亮、副省长李沛兴等省委省政府领导分别作出重要批示，省安监局、省国资委、省质监局负责同志带领相关人员立即赶赴金昌市进行事故调查指导。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），10月6日，金昌市人民政府成立了由市委常委、常务副市长马得明任组长，副市长刘宏，市政府副秘书长、办公室主任吴春明，市安监局局长黄兴德任副组长，市安监局、市国资委、市质监局、市工信委、市公安局、市环保局、市总工会等部门相关人员组成的金川集团公司热电分公司“10.5”中毒和窒息事故调查组，邀请市监察委员会派员参加，省国资委派员全程参与事故调查，同时聘请专家提供技术支持。
矿山事故•登封市兴峪煤业有限公司“1•4”重大煤与瓦斯突出事故致12死亡通报•山西省朔州市中煤集团担水沟煤业有限公司“1•17”重大顶板事故致10人死亡通报•黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿“3•9”重大运输事故致17人死亡调查报告•湖南省株洲市攸县吉林桥矿业公司“5•7”重大中毒窒息事故致18人死亡调查报告•黑龙江省鸡西市鸡东县裕晨煤矿“9.13”重大瓦斯爆炸事故致10人死亡通报黑龙江省鸡西市裕晨煤矿“9.13”瓦斯爆炸事故道路交通事故•台湾“2.13”游览车翻车事故致32人死亡详情•云南省临沧市云县“3•02”重大道路交通事故致10人死亡调查报告•郴州市苏仙区王仙岭景区道路“4•3”重大翻车事故致13人死亡调查报告•南宁绕城高速“4.10”重大道路交通事故致10人死亡详情•贵州开阳“4•17”重大道路交通事故致17人死亡详情•内蒙古呼伦贝尔阿荣旗“4•29”重大道路交通事故致12人死亡通报•江西鹰潭“5•15”重大道路交通事故致12人死亡详情•广东广河高速“7•6”重大道路交通事故致19人死亡通报•河北张家口蔚县“7•21”重大道路交通事故致11人死亡详情•陕西安康京昆高速“8•10”特别重大道路交通事故致36人死亡通报•河南新乡“9•26”重大道路交通事故致12人死亡详情•安徽滁新高速“11•15”重大道路交通事故致18人死亡通报陕西安康京昆高速“8•10”特别重大道路交通事故•台州天台足馨堂足浴中心“2•5”重大火灾事故致18人死亡调查报告•南昌市“2•25”重大火灾事故致10人死亡调查报告•贵州省成贵铁路七扇岩隧道建设工程“5•2”爆炸事故致12人死亡通报•浙江台州市玉环“9.25”火灾事故致11人死亡详情•北京大兴区西红门镇“11•18”重大火灾事故致19人死亡详情•天津市河西区“12•1”重大火灾事故致10人死亡详情北京大兴区西红门镇“11•18”重大火灾事故危险品事故•张石高速保定段浮图峪五号隧道“5•23”重大危险化学品运输车辆燃爆事故致13人死亡详情•临沂金誉石化有限公司“6•5”罐车泄漏重大爆炸着火事故致10人死亡调查报告张石高速保定段浮图峪五号隧道“5•23”重大危险化学品燃爆事故。
矿山火灾事故案例分析矿山火灾是一种常见的矿井事故，它的发生往往给井下工人的生命财产带来严重威胁。
矿山火灾事故的发生原因有很多，如设备老化、电线、电气设备短路、气体爆炸等，其中较为常见的是煤矿火灾和金属矿山火灾。
在这篇文章中，本人将以昆明的矿山火灾事故为例，讨论其原因和应对措施。
案例分析：2011年2月1日，昆明附近一座矿山在生产过程中发生火灾。
这座矿山属于金属矿山，矿井深度超过1000米。
事故发生时有127人在井下，其中94人被成功救出，但仍有33人下落不明。
初步调查表明，这场火灾是由井下电缆短路所致。
经常检修和维护的电线突然出现短路，导致电缆内的聚氯乙烯绝缘层熔化，形成大量有毒烟雾，并使整个巷道失去了通风和通道。
当时井下的工人们连路都没能走通，只能在原地等待救援。
由于火灾发生的地下非常深，救援行动十分复杂，加之下落不明人数较多，导致救援工作拖延，失去了最佳救援时机。
最后，矿山公司下决心关闭矿山，使在井下的33人被遗忘，不幸遇难。
矿山火灾的原因：1. 矿山设备过期老化：随着时间的推移，矿山的设备会变得老化，机械设备容易出现问题，电缆也会出现老化问题，这些都是引起矿山火灾的主要原因之一。
2. 网络负荷过大：矿山生产时，需要大量的电力来支持生产线的稳定运作，但如果电缆的负荷过大，就会容易出现短路的情况，从而导致电缆故障，引发火灾。
3. 井下通风不畅：矿井深度较深、海拔高度较高，导致氧气含量较低，难以满足自燃需求。
此外，井下的通风设备和通道也容易受损，影响通风效果，这也会加剧矿井内的氧含量。
4. 煤矿爆炸：煤矿火灾往往与煤矿瓦斯发生爆炸有关，这是由于煤本身含有大量的瓦斯，瓦斯容易被电火花点燃，从而引发爆炸和火灾。
应对措施：矿山火灾也已成为一个棘手的问题，对于这种事件，我们应该如何予以应对呢？1.矿山设备要进行定期检查维护。
特别是一些敏感的设备如电缆应该经常检查维修，确保正常运行，以避免设备的老化问题导致火灾的发生。
国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于近期七起煤矿事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销),国家煤矿安全监察局（已更名）•【公布日期】2011.06.10•【文号】安监总煤调[2011]90号•【施行日期】2011.06.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于近期七起煤矿事故的通报（安监总煤调〔2011〕90号）各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管部门和煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察机构，司法部直属煤矿管理局，有关中央企业：近期，全国煤矿连续发生七起较大以上事故，分别是：5月29日，贵州省贵阳市金阳新区朱昌镇富宏煤矿发生透水事故，死亡10人，目前仍有3人下落不明。
该矿为私营企业，属技改矿井，设计生产能力15万吨/年，矿井技改工程基本结束，尚未申请竣工验收，违法组织生产。
初步分析，事故原因是：该矿在7号煤层布置回采工作面的过程中，因对上部原采空区积水情况不清，留设煤柱不足，煤柱破碎造成透水事故。
5月30日，湖南省郴州市嘉禾县行廊镇定里煤矿发生顶板事故，死亡3人。
该矿为乡镇煤矿，属整合技改矿井，设计生产能力9万吨/年。
初步分析，事故原因是：该矿－68m水平3163工作面煤层巷道应力集中，支护强度达不到要求，导致冒顶事故发生。
5月31日，贵州省黔南州独山县黄后乡一非法采煤窝点发生透水事故，死亡8人。
该非法采煤窝点为独眼井，自备柴油发电机供电，至事故发生时已累计生产原煤1000余吨。
事故发生后，该矿未向任何部门报告事故，恶意瞒报，经群众举报后查实。
初步分析，事故原因是：在非法开采过程中因对上部原采空区积水情况不清，采透老空区导致透水事故。
6月1日，云南省昭通市昭阳区小龙洞乡小水井煤矿发生顶板事故，死亡4人。
该矿为私营企业，核定生产能力5万吨/年。
初步分析，事故原因是：巷道岔口处顶板破碎、应力集中，但支护强度不足，导致事故发生。
国家安全监管总局关于云南省昆明市东川金水矿业有限公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2015.04.30•【文号】安监总明电〔2015〕3号•【施行日期】2015.04.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】矿产资源正文国家安全监管总局关于云南省昆明市东川金水矿业有限公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故的通报安监总明电〔2015〕3号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2015年4月25日，云南省昆明市东川金水矿业有限公司落雪铜矿发生中毒窒息事故，造成9人死亡、12人受伤（其中3人重伤）。
据了解，该矿采用放炮方式处理堵塞的溜井后，矿领导等6名作业人员在未配带便携式气体检测报警仪和自救器的情况下，盲目进入现场查看情况，吸入残留的炮烟造成中毒窒息。
事故发生后，该矿盲目组织人员在没有采取防护的情况下进行施救，又造成15人中毒窒息，导致事故扩大。
事发后该矿迟报事故，性质恶劣。
国务院安委会办公室已对该起事故查处进行挂牌督办，由云南省人民政府对该事故进行提级调查，查处结果将及时向社会公布。
事故暴露出以下问题：一是该矿通风系统不完善，通风管理不到位，致使处理堵塞溜井的炮烟没有及时排出；二是企业现场管理混乱，矿领导违规组织人员查看放炮现场，导致事故发生；三是没有按应急救援预案组织救援，盲目施救造成事故扩大；四是基层安全监管不到位，对企业通风系统不完善、防护设施不齐全、现场管理不到位等问题缺乏有效监督。
为深刻吸取事故教训，坚决遏制中毒窒息事故频繁发生的势头，特提出以下要求：一、进一步开展防中毒窒息专项整治。
各地区要按照《国家安全监管总局关于开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治的通知》（安监总管一〔2013〕32号）提出的重点整治内容，进一步开展防中毒窒息专项整治。
云南煤监局煤矿事故调查处理情况公布煤矿事故查处公布：2012-006关于丽江市宁蒗县簸箕河煤矿有限责任公司坑探工程5号探矿井“7·19”较大瓦斯事故调查处理情况公布2012年8月21日，云南煤矿安全监察局下发《关于丽江市宁蒗县簸箕河煤矿有限责任公司坑探工程5号探矿井“7·19”较大瓦斯事故调查处理意见的批复》（云煤安发〔2012〕113号），根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，现将此起事故查处情况公布如下：2012年7月19日8时05分，宁蒗县簸箕河煤矿有限责任公司坑探工程5号探矿井发生一起较大瓦斯（中毒）事故，造成5人死亡，直接经济损失约750万元。
事故发生后，按照有关法律法规的规定，由云南煤矿安全监察局大理监察分局牵头，丽江市安监局、监察局、公安局、国土资源局、工信委、总工会为成员单位，并邀请丽江市人民检察院参加，对此次事故进行了调查。
经调查认定，这是一起责任事故。
在征求丽江市人民政府意见后，对此次事故进行了批复。
一、事故单位的基本情况（一）事故单位基本情况发生事故的煤炭坑探工程5号探矿井由宁蒗县簸箕河煤矿有限责任公司组织实施，该公司成立于2008年4月，在宁蒗县工商局注册登记，注册资金600万元，现有职工40人，其中管理人员20名，公司投资人陈一兵和连松科（连松科未参与经营管理），法定代表人陈一兵，矿长王留成，技术负责人阎江，机电副矿长李国龙。
其中陈一兵、阎江、李国龙未取得安全工作资格证，王留成未按规定进行复训；公司未组织对职工进行安全生产培训，无培训记录。
公司未设置安全科等职能科室，安全检查员、瓦斯检查员、电钳工无特种作业操作资格证。
（二）探矿项目概况1.簸箕河煤矿勘探项目勘查面积为29.81km2，隶属于宁蒗县西川乡，位于宁蒗县城南西235°方向，平距约37km，勘查区从南到北有简易公路纵贯，向南7km至子部河村与丽宁公路相接。
云南省安全生产委员会办公室关于近期冶金有色行业生产安全事故的通报文章属性•【制定机关】云南省安全生产委员会办公室•【公布日期】2017.03.24•【字号】云安办函〔2017〕21号•【施行日期】2017.03.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类其他规定正文云南省安全生产委员会办公室关于近期冶金有色行业生产安全事故的通报云安办函〔2017〕21号各州、市安委会办公室，省安委会有关成员单位，各有关企业：近期我省冶金、有色行业发生多起生产安全事故，导致多人伤亡，造成严重损失和不良社会影响。
2月8日，曲靖市经开区云南三元德隆铝业有限公司煤气站在检修电捕焦油器设备时，未严格执行有限空间作业安全条件确认有关规定，发生中毒窒息事故，造成2人死亡、2人受伤；2月27日，昆明市安宁市昆钢公司武昆股份安宁公司烧结厂在烧结机头更换烧结台车炉蓖条作业过程中，因起重作业安全确认不到位，发生起重伤害事故，造成1人死亡（2016年12月11日，该公司已发生1起在机尾更换烧结台车过程中，由于台车滑动，导致1名作业人员掉入烟道，受高温灼烫死亡的事故）；3月20日，文山州砚山鸿鑫金属再生有限公司在吊运钢包作业时，因钢包不符合《炼钢安全规程》关于钢包“重心”的有关要求，出现重心偏移、“头重脚轻”现象，导致吊运过程中钢包倾覆并遇水发生剧烈喷溅，造成3人死亡、4人受伤。
上述事故充分暴露出企业安全生产责任落实不到位、隐患排查治理不到位、安全措施不到位、现场管理不到位、员工安全意识淡薄、违章冒险作业等诸多突出问题。
为深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强冶金有色行业安全生产工作，有效防范决遏制事故发生，现提出以下要求：一、深刻汲取事故教训，深入开展安全生产大检查各地、各有关单位要深刻汲取事故教训，全面深入开展冶金有色等行业领域安全生产大检查，重点检查以下内容：涉检维修作业是否制定计划和施工方案，组织和管理是否符合有关规定，是否开展危险有害因素辨识和风险分析，是否落实检维修人员和开展安全教育培训，是否办理作业许可和实施检修过程管控，是否对复产安全条件进行确认并对复产全过程安全实施监控等；涉及高温熔体的设备设施是否符合有关标准规范要求，是否严格执行涉高温熔体作业“六必须六严禁”，耳轴是否位于罐体合成重心以上0.2~0.4m的对称中心等；煤气或燃气设施管理和有关作业是否满足《工业企业煤气安全规程》（GB6222）等标准规范的有关要求；涉煤气作业是否严格执行煤气安全“五个必须”等规定；涉有限空间的企业是否严格从有限空间风险辨识和台账建立、作业人员安全培训、作业审批及执行、警示标识设置、通风检测作业仪器装备配置、应急演练、外委有限空间作业安全管理等7个方面进行自查自改，是否严格落实有限空间安全作业“五个双必须”、作业条件“四全”确认和主要负责人安全承诺等。
日期死亡人数事故简况2012-2-2902月29日10时左右，湖南省湘江长沙粮食码头附近水域，一艘“永兴189”号货船（装载390吨铁矿石）发生翻沉，造成船上3人落水失踪。
2012-2-2952月29日13时15分左右，郑州市交通运输集团有限公司的一辆重型半挂牵引车自南向北行驶，行至武威市境内连霍高速公路2337公里300米处与一辆自北向南行驶驶入左道的长城皮卡货车相撞，造成5人死亡。
2012-2-2932月29日12时50分左右，一辆自卸低速货车，由云南省澜沧县糯扎渡镇驶往普洱市方向，行至思芒线99公里480米处时，驶出路面翻下20.2米的山坡，造成3人死亡，2人受伤。
2012-2-28252月28日9时30分左右，河北省石家庄市赵县克尔化工厂硝酸胍车间发生爆炸，截至3月3日，已造成25人死亡，4人失踪，46人受伤。
2012-2-2832月28日0时25分左右，云南省普洱市境内昆磨高速390公里500米处，一辆重型半挂牵引车在行驶过程中与道路中心隔离栏刮碰后侧翻，造成3人死亡。
2012-2-2732月27日1时29分，湖北省武汉市解放大道航空路，一辆长安小轿车与一辆爱丽舍小轿车相撞，造成3人死亡，1人受伤。
2012-2-2732月27日4时50分，内蒙古包头市石宝铁矿集团有限责任公司三选车间，当班电工在维修配电柜时误将维修中的球磨机启动，造成正在球磨机中进行维修工作的3人死亡。
2012-2-2732月27日12时30分，黑龙江省哈尔滨市松北区中源大道与东北亚大街交叉口处，一辆金杯客车与一辆普通客车相撞，造成3人死亡，6人受伤。
2012-2-2762月27日15时45分，云南省红河州石屏县境内国道323线2228公里450米处，一辆运输甘蔗的小卡车发生侧翻，造成6人死亡，6人受伤（其中1人重伤）。
2012-2-2642月26日23时40分四川省安全监管局报告，四川省甘孜州境内，一辆轿车在省道S303道孚县麻孜乡居日村的一弯道处翻车，造成4人死亡。
“八条硬措施”硬落实专项监督检查典型案例（第二批）文章属性•【公布机关】国家矿山安全监察局,国家矿山安全监察局,国家矿山安全监察局•【公布日期】2024.08.09•【分类】其他正文“八条硬措施”硬落实专项监督检查典型案例（第二批）典型案例一“杀回马枪”，两条重大事故隐患浮出水面（第二组）7月13日，国家矿山安全监察局“八条硬措施”落实情况专项监督检查第二组对甘肃省白银市平川区宏达煤矿开展监督检查时，发现一段可疑巷道，该巷道口设置了栅栏，栅栏里安装有带式输送机，且巷道内有亮光若隐若现，但实测巷道内风速为“0”。
面对检查人员的询问，煤矿管理人员支支吾吾，说不清楚。
检查组判断，巷道内可能有“猫腻”。
由于巷道内无风，不具备现场检查条件，检查组围绕问题线索，连夜组织有关部门分析研判。
第二天，在靖远煤业矿山救护队的协助下，检查组带着疑问对该矿“杀回马枪”，二次入井检查。
经查，该巷道为临时停工地点，停工后既未切断电源，拆除无任何保护装置的带式输送机，也未按规定检查停风地点栅栏外风流中的甲烷浓度，至此，两条重大事故隐患浮出水面。
检查组随即开展调查取证，国家矿山安全监察局甘肃局依法责令煤矿停产整顿，并对煤矿及其主要负责人罚款257.3万元。
典型案例二重大事故隐患，岂容蒙混过关（第三组）7月12日，国家矿山安全监察局“八条硬措施”落实情况专项监督检查第三组对新疆吐鲁番金马能源开发有限责任公司进行检查时，发现煤矿存在“带式输送机烟雾监测装置失效”的重大事故隐患。
“我们对通报的‘3W5-301工作面带式输送机烟雾监测装置在烟雾浓度超过规定值时，不能发出声光报警信号，不能启动洒水装置，烟雾保护装置整体失效’这条重大事故隐患有疑议，我们不认同！我们在采面运输顺槽机头地点安装了2个烟雾传感器，一个是用于安全监测监控系统的，一个是用于皮带保护的。
在现场检查时，做试验的是安全监测监控系统的烟雾传感器，并不是这条皮带的！”，在检查情况通报会上，一名煤矿人员提出了异议，吸引了在场人员的注意。
云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查报2015年4月25日9时50分左右，云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿1号井（溜井）的人行检查天井发生一起较大炮烟中毒窒息事故，造成9人死亡，19人受伤，直接经济损失728万元。
事故发生后，国家安全监管总局领导、云南省委书记李纪恒、省长陈豪、副省长刘慧晏分别作出重要批示，要求科学组织施救，全力抢救被困人员，妥善处理善后事宜，迅速查明事故原因，严肃追究事故责任。
国家安全监管总局一司监察专员周彬、副调研员李春民赶赴事故现场，指导、协助事故救援和处置工作。
事故发生后，昆明市、东川区立即启动应急救援预案，市长李文荣、常务副市长何刚带领有关部门人员前往东川指挥救援，东川区委、区政府指派当时离事故现场较近的区委常委、副区长朱绍彬立即赶赴事故现场组织抢险救援。
事故现场抢险工作结束后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，昆明市政府于当天夜里成立了事故调查组开展调查工作。
4月27日，按照国务院安委办要求，经省政府批准，该起事故提级由省级调查，成立了由省安全监管局汤忠明副局长任组长，省安全监管局、监察厅、国土资源厅、公安厅、人力资源和社会保障厅、省总工会、昆明市人民政府有关负责同志等参加的云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
同时，邀请省人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况（一）事故单位情况昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称金水公司）成立于2001年10月，公司位于昆明市东川区新村路南段（白云街），系自然人出资有限责任公司（私营），法定代表人张环宇（总经理），注册资本2660万元，经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选，冰铜冶炼，矿山机械等。
公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部及6个生产部门（落雪铜矿、金水选厂、金水一分厂、金水二分厂、金水三分厂、因民冶炼厂），从业人员2200余人。
公司具有合法有效的采矿许可证、营业执照、爆破作业单位许可证（非营业性）、安全生产许可证。
落雪铜矿是金水公司的主要生产部门之一，位于昆明市东川区因民镇大桥地。
矿山下设安环部、技术部、设备能源部、供应部、保卫部、一片区、二片区、三片区、钻探队和运输工区。
原矿长（兼公司副总经理）余忠华2015年3月辞职，由王兴有任常务副矿长，主持工作；吴东任安全副矿长(“4.25”事故中工亡)，赵永全任机电副矿长，孙树平任技术副矿长，庄荣任安环部主任(“4.25”事故中工亡)。
矿山现有员工872人，设有安全员48人（其中专职安全员35人），技术人员49人（其中大专以上学历15人，中专23人；工程师2人，助理工程师7人，技术员2人）。
矿山开采方式为地下开采，生产规模为49.5万吨/年，矿区面积2.6368平方公里，开采深度由3700米至2110米标高，共有23个拐点圈定。
矿山采用平硐、斜井联合开拓，主要采矿方法为浅孔留矿法和分段空场法，建立了机械通风系统，自流排水。
矿山采矿权范围内共有穿天坡矿段、龙山矿段、石将军矿段、老背冲矿段和萝卜地矿段5个矿段，目前开采区域主要集中在2727中段和2872中段，其他几个中段以基建工程为主。
（二）事故中段情况事故中段为1786中段。
由于历史原因，落雪铜矿被云南金沙矿业股份有限公司因民铜矿和云南金山矿业有限公司（以下简称金山公司）的采矿权、探矿权包围，矿山2110米水平以下主要是金山公司的探矿权。
出于运输安全（地表地势陡峭）和生产成本等多种因素考虑，企业认为必须“借道”运输。
2010年7月金水公司与金山公司签订了“借道”运输协议，之后金水公司超越采矿许可证许可范围，内部设计、建设了1786中段和1176中段，用于矿石运输。
2011年12月双方又签订了矿权转让协议，金山公司将其涉及到两个中段的探矿权以500万元的价格出售给金水公司，但矿权转让手续一直未得到主管部门批准。
之后金水公司在1786中段又布置了一些探矿工程。
省安委办就上述问题书面发函省国土资源厅，请求判定其性质，省国土资源厅作了书面回复（见附件1）。
1786中段为落雪铜矿主要的矿石倒运中段和探矿坑道，于2011年2月14日开工建设，2015年3月形成现状，其中，1786中段主运输平巷长约4.5公里，深部探矿巷道在坐标点(2906040,97010)处与主运输平巷连通，长度达1100米(深部探矿巷道迎头距坑口5.6公里)。
在1786中段深部（距硐口4.4公里处）有3条溜井与2110中段相连，主要承担落雪铜矿2110以上各中段矿石下放至1786中段和辅助通风任务，其中：1号溜井(于2014年6月建成)、3号溜井为矿石溜井(于2015年1月建成)，2号溜井原为矿石溜井后改作通风井，3条溜井井筒直径均为1.4米。
在1786中段浅部距硐口450米—500米处分别有3条溜井与1176中段相连，主要承担落雪铜矿1786转运中段矿石下放至1176中段任务（1号井、2号井、3号井井筒直径均为1.4米，矿石下放至1176中段后，由1176中段斜坡道运出地表，进入选厂进行选别）。
落雪铜矿在1786中段打有探矿坑道多条，主要有：在X 坐标2906900—2907000之间遇大水停止探矿作业，以及2905200—2906000之间布置了超过1.5公里的坑探巷道。
2012年8月，经公安部门批准，矿山在1786中段建设了一个储量为10吨的炸药库，事故发生当天，该炸药库存放约6.5吨炸药。
2014年11月左右，1786中段1号溜井中部堵塞，矿山决定做措施工程进行处理，即在1号井旁向上打“Z”字形人行检查天井，2015年1月措施工程掘进至溜井堵塞处（垂高约90米）附近停止掘进，通过联道分别与1号溜井、3号溜井局部贯通，联道共有4条，自下而上分别为电耙联道(一层联道)、二层联道、三层联道、四层联道（位于堵塞处附近）。
该措施工程于2015年1月建成，未与2110中段连通，为独头井巷。
为便于井下调车，矿山又开拓一条与1786主平巷平行的巷道，目前，工程已完成约三分之一。
1786中段为落雪铜矿的运输工区，设2个开拓队，1个运输队，现有员工172人。
（三）井下人员情况1786中段当班井下共有员工51人，除事故现场的6人外，其余为开拓、运输、调度和勤杂人员。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2015年4月22日，该矿用3根竹杆，每根分别捆绑8公斤左右炸药，共计捆绑1箱炸药（24公斤），通过措施工程顶部四层联道放置在1号溜井(落雪铜矿称1号主井)内堵塞体下缘处，以期通过爆破震动方式处理堵塞，在矿领导(主要有孙树平、赵永全等)和运输工区区长李明宽指挥下进行了爆破作业，爆破后上述人员带领处理堵漏人员撤离1786 中段。
4月23日，孙树平、赵永全、李明宽等带领运矿队负责人及安全员进入措施工程顶部四层联道内查看（未带气体检测仪器、自救器等）1号溜井堵塞处理效果，发现处理效果不理想，便找常务副矿长王兴有共同研究，矿领导班子研究决定：加大炸药量继续实施放炮处理，由分管技术和机电的2个副矿长带队于4月24日在同一位置采用同样方法实施第二次爆破，并由分管安全的副矿长吴东带领相关人员于4月25日前往检查爆破效果。
4月24日早班，在孙树平、李明宽等指挥下，矿山用了3箱炸药（72公斤）进行了第二次爆破，爆破后利用原措施工程施工时遗留的一根2吋压气管进行局部通风（通风管在第三层联道附近改为内径为0.8厘米的胶皮管，在第四层联道下部约5米处折断），之后爆破人员离开现场。
2015年4月25日早上9时左右，副矿长吴东按照事先分工，带领庄荣（落雪铜矿安全环保部主任）、李明宽（工区长）、李有金（运输队长）、徐应和（安全组长）、关长明（安全员）下井查看爆破效果。
9时30分左右，6人乘车到达1号溜井旁休息室，7分钟后6人步行到达1号溜井旁的人行井位置。
在未携带任何检测仪器和防护设备的情况下，6人从1号溜井旁的人行井按照日常检查顺序沿电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上山、四层联道向堵塞部位边检查边行进，依次为吴东、庄荣、关长明、李明宽、徐应和、李有金。
吴东走在最前面，边清理梯子上的碎石边往上爬，其他人员落后吴东一把梯子的身位，通过喊话方式与吴东边联系边跟随爬行。
行至二层联道与三层联道之间的斜上山时，人员前后顺序变为吴东、庄荣、关长明、徐应和、李有金、李明宽。
当李明宽到达三层联道时，见关长明、徐应和、李有金在联道平台处躲避石头，吴东已在庄荣之前先行登上三层联道与四层联道之间的斜上山，庄荣正沿三层联道与四层联道之间斜上山梯子向上爬行。
9时50分左右，关长明等4人（不含吴东）与庄荣联系未见回音，也决定登上三层联道与四层联道之间斜上山梯子，他们依次往上爬，李明宽在最后，当他正准备往上爬时，发现前面的关长明已滑跌到梯子脚，他伸手去拉，拉不动，意识到可能是炮烟中毒了，李明宽便下撤到1786中段的休息室找人救援（时间大约为10时15分左右）。
由于没有携带相应的设备或采取有效防范措施，前去救援的人盲目施救、“前赴后继”，又有22人不同程度中毒（其中有5名救援人员遇难）。
直到技术副矿长孙树平等人到达现场后才组织有序救援，将中毒人员陆续救出。
（二）救援及现场处置情况李明宽于10时15分左右在1786中段休息室安排4名机车驾驶员（3名梭车司机、1名平巷人车司机）前去救援，并用休息室内的电话通知井下调度室，要求找人救援，调度室又通知井下其他人员和硐外人员前往救援。
4名机车驾驶员第一批前去救援，当他们将关长明（成功获救）救到二层联道后，4人也不同程度中毒，2人因中毒程度较重下撤到1786中段大巷休息，另2人再次上去救人，其中1人晕倒，被另1人救下。
随后，接到通知的井下和硐外人员陆续赶往事故现场救援，救援工作处于盲目、无序状态。
直到14时左右，技术副矿长孙树平和机电副矿长赵永全等到达事故现场后才制止了盲目施救。
孙树平安排救援人员从1786中段大巷主风管上切割出一直径为8厘米左右的洞，并在上面焊接了一3吋的金属闸阀，外接3吋的PVC管，通过3号溜井放矿口、电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上山铺设PVC管，在距离四层联道下口3.5米处中止，通过PVC管向四层联道和三四层联道之间的斜上山送风。
