一．事故概况2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。
随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
二．原因分析（一）直接原因：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。
2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。
液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。
2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。
由于盲目施救，导致伤亡扩大。
（二）间接原因：1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。
施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。
在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。
2．安全管理制度和安全管理责任不落实。
大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。
3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。
作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故发生及人员伤亡扩大。
四．经验教训一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序；进一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序，杜绝违章行为，避免发生较大事故。
进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维修项目安全责任制，严格执行作业许可制度，加强作业风险分析和过程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝“三违”行为，确保检维修作业安全。
三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害因素辨识、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。
四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。
五是进一步加强应急知识培训，提高作业人员风险意识和自救能力，避免因盲目施救导致次生事故。
（一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情况。
要避免建设项目施工层层转包。
施工安装阶段，建设单位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠正施工单位的不安全行为，确保施工安全。
（二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试车进度，加强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工作时要特别注意协调好安全问题。
施工单位要自觉服从建设单位的指挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。
（三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，要对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有完善的应急预案，并安排专人监护。
（四）加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。
施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发生及伤亡人数扩大。
化学事故的应急预案化学事故应急救援是指化学危险物品由于各种原因造成或可能造成众多人员伤亡及其它较大的污染和社会危害时，为及时控制危害源，抢救受害人员，指导群众防护和组织撤离，清除危害后果而组织的救援活动。
我们公司的化学危险品为油漆、稀料和氧气、乙炔。
1 化学事故应急救援的组织和职责1.1 公司化学事故应急救援理组织机构为公司应急救援领导小组。
1.2 公司各单位应成立化学事故应急救援"应急救援队伍"。
平时作好应急救援队伍的组织、训练与演练；对职工进行自救和互救知识的宣传和教育；会同有关部门作好应急救援的装备、器材物品的管理和使用。
2 化学事故应急救援的组织与实施化学品事故应急救援包括报警与接警、应急救援队伍的出动、实施应急处理即紧急疏散、现场急救、溢出或泄漏处理和火灾控制几个方面2.1 事故报警与接警当发生化学品事故时，现场人员必须根据各单位制定的事故预案采取抑制措施，尽量减少事故的蔓延，同时向公司应急救援领导小组和公司领导报告。
事故主管领导人应根据事故地点、事态的发展决定应急救援形式：是单位自救还是采取社会救援？对于那些重大的或灾难性的化学事故，以及依靠本单位力量不能控制或不能及时消除事故后果的化学事故，应尽早争取社会支援，以便尽快控制事故的发展。
为了作好事故的报警工作，各企业应作好以下方面的工作：·建立合适的报警反应系统；各种通讯工具应加强日常维护，使其处于良好状态；·制定标准的报警方法和程序；联络图和联络号码要置于明显位置，以便值班人员熟练掌握；对职工进行紧急事态时的报警培训，包括报警程序与报警内容。
2.2 出动应急救援队伍各单位在接到事故报警后，应迅速组织应急救援专业队，赶赴现场，在做好自身防护的基础上，快速实施救援，控制事故发展，并将伤员救出危险区域和组织群众撤离、疏散，做好危险化学品的清除工作。
2 .3 紧急疏散建立警戒区域事故发生后，应根据化学品泄漏的扩散情况或火焰辐射热所涉及到的范围建立警戒区，并在通往事故现场的主要干道上实行交通管制。
建立警戒区域时应注意以下几项：警戒区域的边界应设警示标志并有专人警戒。
除消防、应急处理人员以及必须坚守岗位人员外，其他人员禁止进入警戒区。
泄漏溢出的化学品为易燃品时，区域内应严禁火种。
紧急疏散迅速将警戒区及污染区内与事故应急处理无关的人员撤离，以减少不必要的人员伤亡。
紧急疏散时应注意：如事故物质有毒时，需要佩戴个体防护用品或采用简易有效的防护措施，并有相应的监护措。
应向上风方向转移；明确专人引导和护送疏散人员到安全区，并在疏散或撤离的路线上设立哨位，指明方向。
不要在低洼处滞留。
要查清是否有人留在污染区与着火区。
为使疏散工作顺利进行，每个车间应至少有两个畅通无阻的紧急出口，并有明显标志。
2.4 现场急救在事故现场，化学品对人体可能造成的伤害为：中毒、窒息、化学灼伤、烧伤等，进行急救时，不论患者还是救援人员都需要进行适当的防护。
现场急救注意事项：选择有利地形设置急救点；作好自身及伤病员的个体防护；防止发生继发性损害；应至少2～3 人为一组集体行动，以便相互照应；所用的救援器材需具备防爆功能；当现场有人受到化学品伤害时，应立即进行以下处理：迅速将患者脱离现场至空气新鲜处。
呼吸困难时给氧；呼吸停止时立即进行人工呼吸；心脏骤停，立即进行心脏按摩。
皮肤污染时，脱去污染的衣服，用流动清水冲洗，冲洗要及时、彻底、反复多次；头面部灼伤时，要注意眼、耳、鼻、口腔的清洗。
当人员发生烧伤时，应迅速将患者衣服脱去，用流动清水冲洗降温，用清洁布覆盖创伤面，避免伤面污染；不要任意把水疱弄破。
患者口渴时，可适量饮水或含盐饮料。
口服者，可根据物料性质，对症处理。
经现场处理后，应迅速护送至医院救治。
急救之前，救援人员应确信受伤者所在环境是安全的。
另外，口对口的人工呼吸及冲洗污染的皮肤或眼睛时，要避免进一步受伤。
2.5 泄漏处理危险化学品泄漏后，不仅污染环境，对人体造成伤害，对可燃物质，还有引发火灾爆炸的可能。
因此，对泄漏事故应及时、正确处理，防止事故扩大。
泄漏处理一般包括泄漏源控制及泄漏物处理两大部分。
泄漏处理注意事项进入泄漏现场进行处理时，应注意以下几项：进入现场人员必须配备必要的个人防护器具。
如果泄漏物是易燃易爆的，应严禁火种。
应急处理时严禁单独行动，要有监护人，必要时用水枪、水炮掩护。
泄漏源控制如果有可能的话，可通过控制泄漏源来消除化学品的溢出或泄漏。
可通过以下方法：容器发生泄漏后，应采取措施修补和堵塞裂口，制止化学品的进一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。
能否成功地进行堵漏取决于几个因素：接近泄漏点的危险程度、泄漏孔的尺寸、泄漏点处实际的或潜在的压力、泄漏物质的特性。
泄漏物处理现场泄漏物要及时进行覆盖、收容、稀释、处理，使泄漏物得到安全可靠的处置，防止二次事故的发生。
泄漏物处置主要有四种方法：围堤堵截：如果化学品为液体，泄漏到地面上时会四处蔓延扩散，难以收集处理。
为此需要筑堤堵截或者引流到安全地点。
防止物料沿明沟外流。
火灾扑救扑救危险化学品火灾决不可盲目行动，应针对每一类化学品，选择正确的灭火剂和灭火方法。
必要时采取堵漏或隔离措施，预防次生灾害扩大。
当火消灭以后，仍然要派人监护，清理现场，消灭余火。
几种特殊化学品的火灾扑救注意事项如下：扑救液化气体类火灾，切忌盲目扑灭火势，在没有采取堵漏措施的情况下，必须保持稳定燃烧。
否则，大量可燃气体泄漏出来与空气混合，遇着火源就会发生爆炸，后果将不堪设想。
对于爆炸物品火灾，切忌用沙土盖压，以免增强爆炸物品爆炸时的威力；另外扑救爆炸物品堆垛火灾时，水流应采用吊射，避免强力水流直接冲击堆垛，以免堆垛倒塌引起再次爆炸。
对于遇湿易燃物品火灾，绝对禁止用水、泡沫、酸碱等湿性灭火剂扑救。
扑救毒害品和腐蚀品的火灾时，应尽量使用低压水流或雾状水，避免腐蚀品、毒害品溅出；遇酸类或碱类腐蚀品最好调制相应的中和剂稀释中和。
注意：化学品火灾的扑救应由专业消防队来进行。
其它人员不可盲目行动，待消防队到达后，介绍物料介质，配合扑救。
应急处理过程并非是按部就班的按以上顺序进行，而是根据实际情况尽可能同时进行，如危险化学品泄漏，应在报警的同时尽可能切断泄漏源等等。
化学品事故的特点是发生突然，扩散迅速，持续时间长，涉及面广。
