12- 妇科内镜子宫手术

妇科内镜诊疗技术管理规范（20XX年版）为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。

医疗机构设有独立的妇科病房，每年收治妇科疾病患者不少于500例，完成妇科手术不少于100例。

2.手术室条件要求。

（1）妇科内镜手术室应包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。

（2）配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、内科等专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必须的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有2名以上具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，其中至少1名具备副主任医师专业技术任职资格，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术（附件１）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展妇科临床诊疗工作不少于10年，近５年累计完成妇科内镜诊疗不少于3000例，其中，完成按照四级手术管理的妇科内镜诊疗不少于300例，或按照三级手术管理的妇科内镜诊疗（附件2）不少于600例，技术水平在本地区处于领先地位。

妇科宫腹腔镜联合手术护理进展作者：覃丽锦赵琼娴来源：《护理实践与研究》 2017年第12期覃丽锦赵琼娴doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.012宫腹腔镜手术是一种新型手术方式, 可准确地探查病灶大小、形状及具体位置, 并仔细观察其表面组织结构, 提高了诊断正确率［1］，解决了单一宫腔镜或腹腔镜治疗不能同时诊治的宫腔内与腹腔内病变的缺陷。

同时，在腹腔镜监视下行宫腔镜检查和手术操作，可防止子宫穿孔等并发症，提高了手术的准确性和安全性，使患者在一次麻醉下能同时进行宫腔和盆腔两种以上疾病的诊治，既减轻了两次麻醉手术的风险，也节约了治疗费用，是目前妇科常见疾病的检查、治疗手段，现就宫腹腔镜联合手术的护理进展综述如下。

1宫腹腔镜联合手术的优势宫腹腔镜可以代替大部分经腹剖腹探查术，同时兼有诊断和治疗作用。

由于宫腹腔镜的使用，使患者及医师避免了盲目的开腹术，另一方面宫腹腔镜技术诊断的同时能够进行手术治疗，尤其在宫外孕、卵巢破裂、不孕症等疾病中，其优越性更为明显。

近年文献报道，宫腹腔镜联合手术的治疗更多应用于不孕的检查治疗，联合手术可起到互补作用，可利用腹腔镜手术恢复输卵管自然形态以及盆腔内脏器正常解剖结构、宫腔镜手术可恢复宫颈管及宫腔正常解剖形态［2］。

且宫腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，对组织的创伤远远小于作者单位：533000百色市广西百色市人民医院妇科覃丽锦:女，本科，副主任护师，护士长经腹手术，术后较少发生感染症状，治疗效果更为明显，这已经得到医学认可［3］。

对一些像子宫内膜异位这样容易粘连易复发的疾病，可以多次进行宫腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的盆腔粘连。

宫腔镜及腹腔镜联合手术拓宽了妇科内镜手术的诊治范围，并能充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，能同时对子宫、腹腔进行直观检查、治疗、取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足［4］，改变了以往不能同时诊治宫腔与盆腹腔病变的局限, 拓宽了单一妇科内镜手术的诊治范围。

．临床指南．妇科宫腔镜诊治规范中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证（一）适应证可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。

1．异常子宫出血。

2．宫腔内占位性病变。

3．宫内节育器异常及宫内异物。

4．不孕、不育。

5．官腔粘连。

6．子宫畸形。

7．官腔影像学检查异常。

8．官腔镜术后相关评估。

9．阴道排液和（或）幼女阴道异物。

10．子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。

（二）禁忌证1．绝对禁忌：无。

2．相对禁忌：(1)体温>37.5℃；(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4) 近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、官腔镜手术的适应证及禁忌证（一）适应证1．久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。

2．子宫内膜息肉。

3．影响官腔形态的子宫肌瘤。

4．官腔粘连。

5．子宫畸形。

6．官腔内异物。

7．与妊娠相关的官腔病变。

8．子宫内膜异常增生。

9．幼女阴道异物。

------------------DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心Email:duanhua888@ 163. com（二）禁忌证与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估（一）宫腔镜检查1．排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2．血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3．心电图。

4．根据病情酌情增加相关辅助检查。

宫腔镜手术操作步骤有哪些*导读：宫腔镜手术是利用一种光学仪器，用来做子宫腔的观察、诊断及治疗。

子宫镜可分为诊断型及手术型，又有软式及硬式之分。

软式诊断型子宫镜是利用先进的光纤所制成，管径小，可随意弯曲，容易做整个子宫腔之观察及诊断，检查过程快速（大约2~5分钟），不痛、不伤子宫。

……宫腔镜手术是利用一种光学仪器，用来做子宫腔的观察、诊断及治疗。

子宫镜可分为诊断型及手术型，又有软式及硬式之分。

软式诊断型子宫镜是利用先进的光纤所制成，管径小，可随意弯曲，容易做整个子宫腔之观察及诊断，检查过程快速（大约2~5分钟），不痛、不伤子宫。

操作步骤1、麻醉及镇痛：可选择以下任何一种：（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50-100mg塞入肛门深处。

（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5-10ml。

（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上述宫颈内口水平，保留1分钟。

（4）子宫粘膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制管腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。

2、检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径扩张至6.5-7号。

常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。

先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。

注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。

检查处理术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。

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宫腔镜手术分级
一、一级手术
1.宫腔镜检查
2.宫腔镜定位活检
二、二级手术
1.0型黏膜下肌瘤、直径＜3cm的I型黏膜下肌瘤切除术
2.子宫内膜息肉切除术
3.宫颈管赘生物切除术
4.宫内游离异物取出术
三、三级手术
1.宫腔中度粘连切除及修复术
2.I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但＜5cm）切除术
3.残留妊娠物切除术
4.宫内异物切除或取出术
5.选择性输卵管间质部插管术
四、四级手术
1.重度宫腔粘连分离术
2.II型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术
3.直径≥5cm的I型黏膜下肌瘤切除术
4.多发性黏膜下肌瘤切除术
5.先天性生殖道畸形矫治术
6.特殊部位（宫颈、宫角、瘢痕妊娠）妊娠物去除术
7.宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出术
8.子宫内膜切除术、剖宫产切口憩室修复术
宫腔粘连分度。

宫腔镜手术的过程及注意事项在临床医学诊断中经常听到患者主诉这些妇科病症，比如月经时间过长、非经期阴道出血、腹部有包块、月经异常疼痛等等，很多月经问题一直困扰着女性朋友，通常这时候女性朋友都会去医院进行妇科检查，这时候妇科医生在要求患者照完彩超后，还会建议患者进行一个宫腔镜的检查，很多女性朋友就会好奇了，什么是宫腔镜检查？宫腔镜检查真的有必要做吗？下面，我们一起来了解一下宫腔镜手术。

女性宫腔很小，但是内部结构复杂，医学上将宫腔镜比作为探索宫腔内部世界的眼睛，通过宫腔镜检查，我们可以在不开刀的情况下，将女性的宫腔内部观察的仔仔细细，而且可以在辅助治疗器械上，将子宫内部环境打扫得干干净净。

宫腔镜手术是现代一种常用的宫腔微创手术，宫腔镜有广阔的视野，且清晰度很高，疾病的辨识度也很高，另外，宫腔镜治疗往往都恢复的很快，主要是由于其创口小的优点。

用简单的话来概括，宫腔镜手术就是利用镜体从宫颈口进入到宫腔，将宫腔内部情况观察仔细、准确后，再对有病变的宫腔进行诊断和治疗。

一、宫腔镜的适应症宫腔镜的适应症主要分为两大类，诊断性宫腔镜和治疗性宫腔镜。

①诊断性宫腔镜：诊断性宫腔镜主要用于宫腔的检查，一般都是患者主诉子宫异常出血或是绝经以后再度出血的情况，并且通过保守治疗后没有效果的，来到医院进行了一系列相关妇科检查，比如彩超或是B超等，然后发现患者子宫内膜变厚或者宫腔有出现占位的情况的时候，这时候，就需要进一步进行宫腔镜检查，以便明确宫腔内部的病变情况和具体位置，可以在宫腔镜的直视下进行宫腔手术处理。

另外，女性患者朋友如果有不孕、子宫畸形、宫颈管道异常的情况，都需要进行宫腔镜的检查，在了解内部情况后，再做相应的措施和处理。

值得注意的是，子宫内膜增生的诊断及随访，一般子宫内膜增生用药物或者上环治疗3-6个月，当治疗结束后，要进行宫腔镜检查、取样、评估疗效，决定下一步的治疗方案。

②治疗性宫腔镜：宫腔内部有异物，比如流产不全以及节育环的变位，都需要在宫腔镜的检查下进行宫腔手术，如果患者在进行B超检查的时候，提示其子宫内部有子宫内膜息肉、子宫内部有肌瘤、子宫粘连以及子宫内膜出现病变等情况出现时，都是需要进行宫腔镜检查，再根据检查的具体情况决定是否需要进行宫腔镜手术治疗。

妇科内窥镜手术的发展史据记载早在公元500年医生将一种铅制管子放在人体内，用肉眼查看女性生殖器。

这种古老的技术通过扩张阴道年到子宫颈外口。

最近20年来腹腔镜手术和子宫镜手术技术的发展已成为妇科专业的一种重要的突破，现今在美国腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械。

全世界对于永性绝育方法的需要是促进内窥镜外科发展的主要原因。

最重要的应用电凝方法改善了腹腔内止血的能力，使之有可能通过腹腔镜完成手术操作。

腹腔镜的发展1910年斯堪地那维亚的Jacobaeus首先报道应用光学器械对人类腹腔进行观察2。

当然在这篇报道以前也有几篇关于此方面发展的文章。

早在1805年德国的Bozzani曾用烛光和一根简单的管子看到了尿道口。

这启发了Desormeaux，他在1843年首先发明尿道镜和膀胱镜3，光源是用煤油灯经过多面镜将光反射而来。

以后，德国的Stein于1874年发明一种光内窥镜。

也是德国人Nitze在内窥镜中加入一组镜头，将看到的区域进一步放大4。

美国的Thomas Edison发明的电灯泡对妇科内窥镜的进展有了进一步突破。

苏格兰的Newman发明了远端有一个小的白炽灯泡的膀胱镜（1883）。

德国的Kelling（1902）首先报道在狗身上应用腹腔内窥镜。

他先用针头造成气腹。

并用Nitze设计有膀胱镜观察5，以后Jacobaeus（1910）应用一付套管针管将一些妇女造成气腹，通过同一插管插入Nitze膀胱镜，做了盆腔镜检查及腹腔镜检查2。

腹腔镜技术在应用于妇科外科之前曾经过几度革新。

美国的Orndoff发明的腹腔镜套管针上安上一锐利的角锥头以便于穿刺6，然后再插入一个自动套管鞘瓣膜，以防止漏气。

第一次气腹注入的是空气以后瑞士的Zollikoffer用了二氧化碳（CO2）7。

德国的Kalk介绍了应用一个前斜45?的透镜系统对上腹部检查，并且做第二个穿刺也（1929）8。

德国的Fervers再次报道用腹腔镜器械取活组织检查及电灼腹腔内粘连（1933）9。

妇科内镜诊疗技术管理规范为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。

内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。

3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。

4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

二、人员基本要求（一）妇科内镜诊疗医师。

最新：内镜技术在计划生育手术及并发症中的应用（全文）计划生育是我国的基本国策之一，是指通过晚婚、晚育、少生、优生，对人口进行有计划的控制过程，其基本内容是科学地控制人口数量，提高人口素质。

避孕（避免怀孕）或节育（节制生育）是通过破坏受孕的基本条件,阻断生殖过程的某个或几个环节，以终止胚胎或胎儿的发育来控制生育。

计划生育常用手术方式有：宫内节育器放置及取出、人工流产、剖宫取胎术、输卵管绝育及复通手术。

计划生育手术常见并发症的处理既往多为开腹手术处理，而目前内镜技术已经成为主流。

妇科内镜的种类有宫腔镜、腹腔镜、阴道镜以及输卵管镜。

一、宫内节育器放置及取出宫内节育器（IUD）放置时间为月经干净3-7日无性生活者；术时及近期并发症包括子宫出血、脏器损伤（如急性子宫穿孔、肠穿孔等）、感染。

远期并发症包括IUD变形、断裂、嵌顿；IUD异位；慢性盆腔炎；带器妊娠（宫内或宫外）、腹痛等，这里用内镜能够解决的包括脏器的损伤、IUD的变形、断裂、嵌顿和异位。

应用优势：宫腔镜可准确判断节育环类型、位置及在宫腔内的状况（如扭曲、多处断裂、嵌顿入肌层）；对于嵌顿或取出困难的IUD必要时给予腹腔镜监视，降低了子宫穿孔的危险，如有子宫穿孔可及时修补；对于脱落于腹腔的IUD,腹腔镜取出创伤小，更清晰。

二、人工流产人工流产术有负压吸引术（孕6-10周），钳刮术（孕11-14周），妊娠月份越小，方法越简便、安全、出血少。

人工流产术中并发症包括：人流综合征、不全流产、子宫颈裂伤、内脏损伤、出血、子宫穿孔、羊水栓塞、漏吸与吸空等。

术后近期并发症：胚物残留、宫颈管或宫腔粘连、宫腔积血、血腹、吸宫不全、感染等。

人工流产术后远期并发症：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、继发性不孕、月经紊乱等。

其中内镜技术能解决的并发症有子宫的穿孔，胚物残留、宫颈管或宫腔粘连、针对人流术后输卵管因素导致的继发性不孕，特别是积水以及近端梗阻。

1、内镜技术应用于子宫穿孔：发现或怀疑子宫穿孔，需立即停止手术操作；单纯性子宫穿孔，应住院观察，同时应用抗生素、止血剂等；穿孔面积较小时，可在腹腔镜下诊断并取出IUD,同时穿孔处可电凝止血或缝合创面；如穿孔较大时，腹膜刺激症状加重或出现休克者，应及时腹腔镜探查。