《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》

中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知【法规类别】保险公司保险监管【发文字号】保监发[2013]19号【发布部门】中国保险监督管理委员会【发布日期】2013.03.12【实施日期】2013.03.12【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知（保监发〔2013〕19号）各保监局，各保险公司：为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。

现予印发，请遵照执行。

中国保监会2013年3月12日保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法第一章总则第一条本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第二条本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。

部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

第三条本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第四条保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。

关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见近年来，我国城乡居民大病保险制度得到了不断完善和发展。

为了更好地推动城乡居民大病保险工作，满足人民群众对健康保障的需求，特制定以下指导意见：一、加强政策宣传，提高参保意识。

要加强对城乡居民大病保险政策的宣传力度，通过各种形式广泛宣传保险政策，提高居民对大病保险的认识和了解，增强参保意识，引导更多的城乡居民积极参与保险制度。

二、健全保障机制，确保保险权益。

加强对城乡居民大病保险基金的监管和管理，建立健全的资金监管体系，确保保险基金的安全和稳定。

同时，要建立健全的保险理赔机制，提高理赔效率，保障参保人员的合法权益。

三、优化服务体系，提高服务质量。

建立健全的城乡居民大病保险服务网络，完善服务机构和服务设施，提高服务效率和服务质量。

加强医疗机构和保险机构的协作，优化医保结算流程，为参保人员提供更加便捷、高效的服务。

四、加强监督管理，防范风险。

加强对城乡居民大病保险工作的监督管理，建立健全的监督机制，加强风险防范和应急处置，及时发现和解决保险工作中的问题和风险，确保保险制度的稳定和可持续发展。

五、加强政策研究，不断完善制度。

加强对城乡居民大病保险制度的研究和评估，及时总结经验，不断完善保险制度，促进城乡居民大病保险制度更加科学、合理、健康地发展。

六、加强统筹协调，形成合力。

各级政府部门要加强统筹协调，形成合力，共同推动城乡居民大病保险工作的开展。

要加强与医疗卫生、财政等部门的沟通协调，形成合力，共同推动城乡居民大病保险工作的顺利开展。

七、加强宣传教育，提高健康意识。

要加强健康知识的宣传教育，提高居民的健康意识，引导居民养成健康的生活方式，预防和控制疾病的发生，减轻医疗负担，提高城乡居民的生活质量。

总之，城乡居民大病保险制度是我国社会保障制度的重要组成部分，要加强政策宣传，健全保障机制，优化服务体系，加强监督管理，不断完善制度，加强统筹协调，提高宣传教育，共同推动城乡居民大病保险工作的开展，为实现全民健康保障目标不懈努力。

国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改社会[2012]2605号各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。

二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本,统筹安排。

把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。

政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。

利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。

国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见国办发[2015]57号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。

一、基本原则和目标（一）基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。

建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

2.坚持统筹协调、政策联动。

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和 商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。

大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。

强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（二）主要目标。

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制（一）科学测算筹资标准。

2012年时事政治2012年第1期小测验1．国务院最近通过的《促进就业规划（2011～2015年）》明确，“十一五”时期城镇新增就业4500万人，农业富余劳动力转移就业4000万人，城镇登记失业率控制在____以内。

A．3% B．5% C．6%2．2011年12月27日起，我国____卫星导航系统开始向中国及周边地区提供连续无源定位、导航、授时等试运行服务。

A．灯塔B．泰山C．北斗3．国务院办公厅日前印发《社会养老服务体系建设规划（2011～2015年）》，提出到2015年，基本形成社会养老服务体系。

每千名老年人拥有养老床位数达到____张。

A．20 B．25 C．30答案：1、B 2、C 3、C2012年第2期小测验1．1月5日美国公布的新军事战略报告暗示，美国将缩减陆军规模，并减少在欧洲的军事存在，转而加强在____军事存在。

A．中东 B．亚太C．西亚北非2．国务院近期会议指出，“十二五”时期要坚持把深入实施西部大开发战略放在区域发展战略优先位置，实现地区生产总值和城乡居民收入增速均超过____平均水平。

A．全国B．中部地区C．东部地区3．相关部门日前批复了北京市大兴区等____个农村改革试验区和试验项目，为推进农村金融改革、农村产权制度改革等探索新路。

A．20 B．23 C．24答案：1、B 2、A 3、C2012年第3期小测验1、国家统计局日前发布数据显示，按可比价格计算，2011年中国经济比上年增长____。

A、8.4%B、9.2%C、9.4%2、今年我国将稳步扩大专业技术类公务员管理试点，抓紧研究启动税务、海关、____等系统专业技术类公务员管理试点。

A、文化B、银监C、证监3、中共中央国务院近日印发了《关于加快推进农业科技创新持续增强农产品供给保障能力的若干意见》。

这是新世纪以来指导“三农”工作的第____个中央一号文件。

A、8B、9C、10答案：1、B 2、C 3、B2012年第4期小测验1、联合安理会2月4日就叙利亚问题决议草案进行表决，____和中国对决议草案投了反对票A. 巴西B. 俄罗斯C. 法国2、中共中央、国务院2月14日在北京举行2011年度国家科学技术奖励大会。

第1篇随着我国社会保障体系的不断完善，社会保险在保障人民群众基本生活、促进社会和谐稳定方面发挥了重要作用。

其中，大额医疗保险作为社会保险的重要组成部分，对于减轻参保人员因病致贫、因病返贫的风险具有重要意义。

本文将就我国社保大额医保的相关法律规定进行探讨。

一、大额医疗保险概述1. 定义大额医疗保险，又称补充医疗保险，是指在基本医疗保险制度的基础上，为参保人员提供更高额度的医疗保障，以减轻参保人员在医疗费用方面的负担。

2. 目的大额医疗保险的主要目的是弥补基本医疗保险在保障范围内的最高支付限额以下部分的医疗费用，确保参保人员在面临重大疾病时能够得到更充分的保障。

二、大额医疗保险的法律规定1. 法律依据我国《社会保险法》对大额医疗保险的法律地位、参保范围、基金筹集、待遇支付等进行了明确规定。

2. 参保范围根据《社会保险法》规定，大额医疗保险的参保范围包括：（1）参加基本医疗保险的所有用人单位及其职工；（2）未参加基本医疗保险但符合国家规定的城乡居民。

3. 基金筹集大额医疗保险基金主要来源于以下渠道：（1）用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳；（2）职工个人按照本人工资的一定比例缴纳；（3）城乡居民按照国家规定的标准缴纳。

4. 待遇支付大额医疗保险待遇支付主要包括以下内容：（1）起付标准：大额医疗保险起付标准一般设置在基本医疗保险最高支付限额以上，具体标准由各地根据实际情况确定。

（2）支付比例：大额医疗保险的支付比例一般为80%以上，具体比例由各地根据实际情况确定。

（3）最高支付限额：大额医疗保险的最高支付限额一般设置在基本医疗保险最高支付限额以上，具体标准由各地根据实际情况确定。

5. 争议处理（1）争议主体：大额医疗保险争议主体包括参保人员、用人单位、医疗机构、经办机构等。

（2）争议解决途径：参保人员对大额医疗保险待遇支付有异议的，可以向经办机构申请复核；对复核结果仍有异议的，可以向劳动保障行政部门投诉或申请行政复议；对行政复议结果仍有异议的，可以向人民法院提起诉讼。

国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见国办发〔2015〕57号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。

一、基本原则和目标（一）基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。

建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

2.坚持统筹协调、政策联动。

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。

大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。

强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（二）主要目标。

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制（一）科学测算筹资标准。

武汉市人民政府办公厅印发武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知文章属性•【制定机关】武汉市人民政府办公厅•【公布日期】2016.01.07•【字号】武政办〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文武汉市人民政府办公厅印发武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案的通知各区人民政府，市人民政府各部门：《武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

武汉市人民政府办公厅2016年1月7日武汉市关于进一步做好城乡居民大病保险工作实施方案为进一步完善我市城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）精神，结合我市实际，现就进一步做好城乡居民大病保险工作制订如下实施方案：一、参保对象大病保险的参保对象为：参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）的人员。

二、保障范围大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按照规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

三、筹资机制（一）筹资标准。

城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元。

新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险筹资标准按照上一年度基本医保人均筹资标准的5%左右科学测算、合理确定，在每年的大病保险合同中予以明确。

（二）资金来源。

根据确定的年度筹资标准，分别从城镇居民基本医保基金和新农合基金中按照规定划拨给商业保险机构，作为大病保险资金。

如城乡居民基本医保基金有结余，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或者没有结余，在城乡居民基本医保年度筹资时统筹安排，逐步完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制。

附件二：大同市南郊区城乡低保对象病种分类根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会[2012] 2605号文件精神，结合我区实际，因病致贫返贫的城乡居民，可按以下类别区分。

A类病范围：是指家庭成员因各种疾病年治疗费用在合医办、城镇医保、保险公司和医疗救助机构报销后剩余部分超出上年度家庭可支配总收入（城市）或家庭人均纯收入（农村）1.5倍的，视为A类病范围。

主要包括：1．恶性肿瘤、癌症及放化疗期； 2．器官移植及排异期； 3．尿毒症及透析期； 4．白血病及放化疗期； 5．艾滋病。

B类病范围：是指家庭成员因各种疾病年治疗费用在合医办、城镇医保、保险公司和医疗救助机构报销后剩余部分超出上年度家庭可支配总收入（城市）或家庭人均纯收入（农村）1倍的，视为B类病范围。

主要包括：1．心肌病合并心衰； 2．肝硬化； 3．慢性肝功能衰竭、急性重症肝炎；4．慢性阻塞性肺气肿； 5．二级以上精神病；6．系统性红斑狼疮； 7．类风湿关节炎活动期；8．慢性肾病综合症；9．血友病； 1 0．脑梗塞、脑栓塞；1 1．脑瘤开颅手术、良性脑瘤；12．脑出血、脑膜炎、脑血管狭窄、严重脑损伤；脑膜炎后遗症； 1 3．过敏性紫癜并肾病； 14，重症肌无力； 1 5．肢端坏疽；16。

冠心病、急性心肌梗塞； 17.冠状动脉硬化性心脏病； 18.肺心病（右心衰）； 19.慢性肾功能衰竭； 20．先天性、风湿性心脏病； 21．急性、坏死性胰腺炎； 22.三叉神经瘤、神经胶质瘤（胶质瘤）；23．骨膜瘤、股骨头坏死手术； 24．脊髓灰质炎；25.原发性肌萎缩；26.骨髓纤维；27.股骨头缺血性坏死；28.骨髓异常增生综合症进行性延髓麻痹；29.严重烧伤；30.帕金森氏症； 31.脑白质多发性硬化； 32.原发性血小板增多症；33.再生性障碍贫血；34真性红细胞增多症；35.心脏搭桥和支架；36．高血压二级以上并发症；37．糖尿病二期以上并发症。

大病医疗保险的背景和发展历程一、背景大病医疗保障是帮助家庭抵御大病侵袭，减轻家庭大病风险损失，体现社会互助共济，促进社会公平正义的一项重要安排。

2012年8月，国家发展改革委员会（发改委）等六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着中国城乡居民大病医疗保障从地区局部试点上升为全面推广实施的新阶段。

《指导意见》要求大病保险应该采取“先行试点、逐渐推开”的方法。

在六部委指导意见的推动下，各地区纷纷开展大病保险试点，截至 2014 年底，试点省份已达到 29个，130 多个城市展开试点工作，开展了 400 左右个统筹项目，覆盖人群 7 亿人。

承办大病保险业务的商业保险机构主要为人保健康、人保财险、中国人寿、太平洋等几家大型公司，截至 2013 年底，中国人寿承保的 76 个大病保险项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康承办的大病保险健康专项为 21 个，包含了 10 个省份；人保财险已中标了 16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险在 8 个省 20 个城市承办了大病保险项目。

【农村地区】随着我国经济的快速发展，以及国家对新农村经济发展的大力支持，农民的收入不断提升，农村医疗保障范围不断扩大，农村医疗保障体系开始完善。

2008年全国新型农村大病医疗参合率，年参合率上升到91.5%以上。

但是随着人口老龄化时代的来临，以及物价的不断上涨，大病成为农村居民生活保障的主要威胁之一。

对于普通的农村家庭来说，头疼感冒等中小疾病家庭都可以承担，但是当遇到大病，对于一般的农村家庭都是致命的打击。

如何构建新型的农村医疗保险制度，提升农民的抗风险能力，是农民、社会和政府极为关注的事情。

2002年10月，中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔号的指导性文件后，卫生部财政部和农业部又于2003年1月联合下发了《关于建立新型农村大病医疗制度的意见》（下称《意见》），《意见》中指出：新型农村大病医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，自2003年起，在各省、自治区、直辖市进行了试点工作，到2010年基本实现了覆盖全国农村居民的新型农村大病医疗制度的目标，达到了减轻农民因疾病造成的经济负担，提高农民健康水平。