管理式医疗保险模式

基本医疗保险的管理模式是什么？
基本医疗保险的管理模式是什么？答：基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤
基本医疗保险的管理模式是什么？答：基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

责任编辑：王水。

上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。

但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。

管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。

其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。

保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。

●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。

管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。

例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。

一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。

这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。

管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。

主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。

同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。

管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。

起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。

它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。

简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。

而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。

美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。

但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。

无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。

但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。

管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。

由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。

根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。

在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。

集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。

网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。

网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。

个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。

HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。

医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。

(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。

但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。

因而PPOs一经出现就得到迅速发展。

在管理式医疗中占比现在已超过了60%。

PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。

一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。

谈管理式医疗保险项目类型投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有一定的限制，因为这个保险项目特别注重的就是成本控制与削减成本，所以全部的医疗服务使用情况，都会被严格监控，医生为投保人员提供的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。

提供医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都非常关注财务状况、关心参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少使用医疗资源，从而到达控制成本、减少成本的目的。

目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。

标签：管理式；医疗保险；项目；类型1 健康维护组织健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员提供全面的医疗服务项目的医疗机构系统。

与传统的医疗保险项目相比较，它具有很多特点。

（1）健康维护组织的责任，就是组织建构能够提供全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务提供给它的医疗保险参保成员。

（2）健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员提供的是内容广泛、全面的医疗服务。

（3）健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。

（4）固定保费的支付与成本分担条款的预知性。

健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。

很多健康维护组织有成本分担的预知条款规定。

多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。

（5）健康维护组织运行的重中之重是控制成本。

健康维护组织颁布了很多强调医疗服务成本控制的实施条款。

通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。

总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点实际上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。

2 首选供应商组织为了鼓励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有优惠。

美国管理式医疗及其支持与监管措施在当今的美国医疗体系中，管理式医疗已成为一种占据重要地位的模式。

管理式医疗不仅仅是一种医疗服务的提供方式，更是一套涉及医疗服务提供者、保险公司、患者等多方利益的复杂系统。

管理式医疗的核心在于通过各种管理手段，对医疗服务的使用进行有效控制，以达到提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置的目的。

这种模式通常将医疗服务的提供与费用的支付紧密结合，通过与医疗机构签订合同，制定一系列的医疗服务规范和费用控制措施，来实现对医疗过程的管理。

美国管理式医疗的主要形式包括健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）和定点服务组织（POS）等。

健康维护组织（HMO）是管理式医疗的一种较为严格的形式。

在HMO 中，参保者通常只能在该组织指定的医疗机构和医生中选择医疗服务提供者。

这种限制有助于控制医疗成本，但也在一定程度上限制了患者的就医选择。

优先提供者组织（PPO）则相对灵活一些。

参保者可以选择 PPO 网络内的医疗机构和医生，也可以选择网络外的，但选择网络外的提供者时，患者需要支付更高的费用。

这种模式在一定程度上平衡了医疗成本控制和患者就医选择的自由度。

定点服务组织（POS）则结合了 HMO 和 PPO 的特点。

参保者在初级保健医生处就医时，类似于 HMO；而在需要专科治疗时，可以选择网络外的医生，但费用自付比例会相应提高。

美国管理式医疗的支持措施是多方面的。

首先，在政策层面，政府通过一系列的法律法规，为管理式医疗的发展提供了法律保障。

例如，《平价医疗法案》等法规对医疗保险的覆盖范围、保险条款等进行了规范，促进了管理式医疗的普及和发展。

其次，信息技术的发展也为管理式医疗提供了有力的支持。

通过电子健康记录、远程医疗等技术手段，医疗机构能够更有效地管理患者的医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。

同时，大数据分析等技术也有助于保险公司对医疗费用进行预测和控制，从而更好地制定保险政策。

管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。

主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。

同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。

管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。

起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。

它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。

简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。

而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。

美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。

但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。

无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。

但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。

浅谈我国管理式医疗保险发展的必要性与可行性中图分类号：f840.6 文献标识：a 文章编号：1009-4202（2010）12-093-01摘要文章探讨了我国医疗保险发展的必要性和可行性。

关键词管理医疗保险管理式医疗保险，是指集融资、医疗服务、保险为一体，以加入管理式医疗保险组织为前提，为其会员提供医疗服务兼保险业务的运营管理模式。

本质上是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过对医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度进行管理，最终将医疗成本控制和医疗服务质量整合起来的保险管理方式。

一、管理式医疗保险的国外经验及成果管理式医疗保险在美国有着广泛、成功的运用。

与传统保险相比，美国管理式医疗保险主要以特定的组织形式进行运作，组织通过与医院达成协议、或者自己开办医疗服务机构为组织成员提供医疗服务并定期收取会费（保费），成员需要在指定医疗机构接受治疗，医院负责引导病人接受高质量高效率的医疗服务。

组织预先向医疗机构支付费用，并协议在成员需要医疗服务时保证完成治疗，治疗结余资金由医疗机构享有或与保险组织分享，多余的费用、风险由医疗机构、保险组织分担，类似经济上的奖励机制和风险承担机制能很大程度地激励医疗服务机构控制费用、提高服务质量和效率。

另外，对医疗服务机构和医生的行为也起到监督作用。

管理式医疗保险的成功运用保证了投保人的经济利益和健康，同时也控制了医疗保险费用、风险成本的增加。

它打破了以往保险组织、医疗机构、投保人的间断联系和医疗机构的控制性垄断性地位，建立起了保险人、投保人、医疗机构的紧密三方联系。

在新关系下，医疗保险方不再是处于第三方地位，它既是医疗服务需方的代理人，也是医疗服务供方的监督者，使保险人和医疗机构成为利益相关者，不仅对医疗机构形成有效激励、监督，也对双方的成本、风险起到了很好的控制作用。

二、对我国的借鉴意义对于我国医疗保险事业来说，管理式医疗保险有很好的借鉴意义。