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胆囊结石诊疗指南
一、定义
胆囊结石(cholecystolithiasis)在我国胆石病中发病率最高，临床上可表现为无症状型、伴发急性胆囊炎或慢性胆囊炎三种类型，（后两类型的诊治参阅“急性胆囊炎”和“慢性胆囊炎”）。
二、诊断
1．临床表现
1）症状：多数无症状，常在体检时经B超发现。
2）体征：多数无阳性体征。
2．辅助检查B超是最可靠的检查方法。
三、治疗
胆囊切除术是主要的治疗方式。
对于无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除。
下列情况宜采用手术治疗：1．胆囊结石逐渐增大至2cm以上者。
2．胆囊结石多发且直径小于0.5cm，部分小颗粒结石易滑入胆总管，引起胆管炎或胰腺炎；
3．胆囊壁钙化或胆囊壁明显增厚。
4．伴发胆管炎或胰腺炎，或转为症状性胆囊结石且症状明明者。
5．结石充溢胆囊，胆囊已无功能。
胆囊结石知识点
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，患者通常会出现腹痛、恶心、呕吐、黄疸等症状。
以下是关于胆囊结石的一些基本知识点：
1. 胆囊结石的形成：胆囊结石是由胆囊内胆汁中的胆固醇、胆盐和胆红素等物质沉积形成的。
长期吃高脂、高蛋白、高糖食物是胆囊结石形成的主要原因之一。
2. 胆囊结石的分类：根据成分和形状，胆囊结石可分为胆固醇结石、黑色素结石、钙结石等。
胆囊结石的形状也有圆形、椭圆形、多角形等不同。
3. 胆囊结石的症状：胆囊结石患者通常会出现上腹痛、恶心、呕吐、黄疸等症状。
有些患者可能会出现发热、寒战等症状。
4. 胆囊结石的诊断：胆囊结石的诊断通常通过超声检查、CT检查等影像学检查手段进行。
患者还需要进行血液、尿液等检查。
5. 胆囊结石的治疗：胆囊结石的治疗通常包括手术治疗和非手术治疗两种。
对于较小的胆囊结石，可以通过药物治疗和饮食控制来达到治疗的效果。
以上是关于胆囊结石的一些基本知识点，希望对您有所帮助。
在日常生活中，我们应该控制饮食，减少高脂、高蛋白、高糖食物的摄入，以预防胆囊结石的发生。
同时，也要注意定期体检和检查，及时发现和治疗疾病。
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![胆囊结石[参考内容]](https://img.taocdn.com/s1/m/95d70cd14afe04a1b071dedc.png)
胆囊结石一、胆囊结石的概述胆囊结石是胆结石中常见的一种类型，发病的高峰年龄都在40～50岁，女性发病率高于男性，主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石。
胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等，约近一半比例的患者终身没有症状，而其常见症状为中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，尤以在进食油腻食物和夜间平卧的时候，症状可能更明显。
胆囊结石，属于中医胆胀、胁痛等范畴，多由于情志失调，饮食失节，肝失疏条，导致胆汁化生失常，排泄不畅，蕴生痰湿瘀浊而成，临床可分为肝郁气滞型、胆火炽盛型、湿热内蕴型等。
二、胆囊结石的病因1、年龄因素、大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。
本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。
一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。
2、性别因素、近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。
女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。
3、肥胖因素、临床流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。
肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。
4、生育关系、妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。
妊娠易发生结石的原因有：①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。
②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。
胆囊结石伴急、慢性胆囊炎一、慢性胆囊炎、胆囊结石【概述】慢性胆囊炎、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊炎症反复发作所致。
70%〜95%的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石。
【临床表现】1.症状（1）腹痛：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射，部分病人岀现反复发作的胆绞痛。
腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。
（2）消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、暧气、消化不良等类似胃炎的症状。
2.体征右上腹胆囊区可有压痛。
若无急性感染，右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。
慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄疸。
3.实验室检査若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化。
4.影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。
【诊断要点】若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。
B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。
如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疸。
此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检査，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。
慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道刨餐检查。
【治疗方案及原则】非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎利胆药物治疗。
对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆等中西医结合治疗。
非手术治疗的同时应叮瞩病人密切观察病情的变化，定期复诊并进行胆道系统B超等相关检査。
手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段是行胆囊切除术。
常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
胆囊结石的治疗方案1. 胆囊结石简介胆囊结石是指在胆囊内形成的固态结石，主要由胆固醇、胆色素或钙盐等物质组成。
胆囊结石的形成与胆囊胆汁浓度、胆固醇含量、胆囊收缩功能等因素有关。
胆囊结石常引起胆囊炎、胆囊穿孔等并发症，因此需要采取适当的治疗方案。
2. 胆囊结石的分类根据胆囊结石的成分和病程，可以将其分为胆固醇性结石、黑胆固醇结石、混合结石以及胆色素结石等几种类型。
治疗方案的选择应根据具体情况进行。
3. 胆囊结石的治疗方案3.1 保守治疗保守治疗适用于无症状或轻度症状的患者，主要包括以下措施： -饮食控制：减少高脂肪、高胆固醇的食物摄入，避免过多进食刺激性食物（如辛辣、油炸食品）。
- 药物治疗：胆固醇抑制剂可以通过抑制胆固醇合成、促进胆固醇溶解等作用，有助于胆囊结石的溶解和排出。
- 中药治疗：一些中药具有溶解胆囊结石、改善胆囊功能的作用，可以作为辅助治疗手段。
3.2 胆囊造影与溶石胆囊造影与溶石是一种常见的治疗方法，适用于胆囊结石直径较小、数量较少、胆囊功能较好的患者。
该方法通过将溶石剂引入胆囊中，促进胆固醇结石的溶解和排出。
在进行胆囊造影与溶石治疗前，需要做好相关的检查以评估患者的适应症和禁忌症。
3.3 内镜下胆囊结石切除术内镜下胆囊结石切除术是一种常见的治疗方法，适用于胆囊结石较大、数量较多、胆囊功能较差的患者。
该手术通过内镜技术将胆囊结石切除，保留胆囊，恢复胆囊的排空功能。
手术创伤小、恢复快，是一种较为安全有效的治疗方法。
3.4 经皮经肝胆囊造瘘术经皮经肝胆囊造瘘术是一种介入治疗方法，适用于胆囊结石伴胆囊炎或胆囊感染的患者。
该方法通过经皮穿刺技术，在胆囊腔内引流管放置导管，以达到引流胆汁、清除胆囊结石和控制胆囊炎的目的。
经皮经肝胆囊造瘘术创伤小、恢复快、疗效确切，但操作难度较大，需要有经验的医生进行操作。
3.5 胆囊切除术胆囊切除术是一种常规的治疗方法，适用于胆囊结石严重，病情较复杂的患者。
BMJ：胆囊结石综述2014-04-30 11:08来源：丁香园作者：luyifl字体大小：在西方国家，成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%，了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。
来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述，文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。
定义胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率较高。
根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。
近年来，根据显微镜分析结石的结构和成分，又新增了几种分类，尽管如此，大部分胆结石仍归为胆固醇结石（约37%-86%）、胆色素结石（2%-27%）、钙质结石（1%-17%）和混合结石（4%-16%）。
胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类，但无论用哪种方法进行分类，目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。
易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。
促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。
胆固醇结石的危险因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原著印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。
溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。
预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。
早期发现镰刀细胞性贫血，从而可采取恰当措施预防溶血发生，或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素，预防感染，从而预防胆色素结石发生。
另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。
如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。
现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除，也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。
临床表现每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。
如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。
其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。
胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年发生率为0.04%-1.5%）、梗阻性黄疸（每年发生率为0.1%-0.4%）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。
其中，急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症，第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为3%-20%，急性胆管炎的死亡率为24%。
单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症，有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。
尽管有研究表明，胆结石和胆道肿瘤有一定联系，但并没有证据表明他们之间一定是因果关系，产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。
相关检查超声是现今诊断胆结石的一线检查方法，即使由非影像科医生操作，其准确率也较高（灵敏度达90%，特异度达88%）。
根据会议共识，当出现局部或全身炎症表现时，如墨菲氏征（深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛，灵敏度65%，特异度87%）、发热、白细胞或CRP升高，需怀疑急性胆囊炎，可通过超声、CT、MRI确诊。
急性胆囊炎的影像学表现有：胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊肿大（长径＞8cm，短径＞4cm）或胆囊周围积液。
当出现上腹部疼痛并放射至背部时，应怀疑并发急性胰腺炎，再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持，如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。
根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识，当出现梗阻性黄疸时（皮肤巩膜黄染、尿色变深），应考虑并发胆总管结石，实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高，通过MRCP和EUS确诊。
如黄疸同时合并发热、寒战，应警惕胆管炎。
患者出现胆结石相关症状，且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时，可以选择性地采用超声检查，并建议其普外科定期随访。
如果怀疑产生了并发症，必须即刻于外科就诊，因早期发现和治疗并发症通常预后较好。
提示并发症存在的表现主要有：发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。
根据临床表现，应进行实验室检查，如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查，如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。
治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难，因为症状有时很轻，且每个人的敏感程度不一。
尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断，但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说，很难确认症状是否和胆结石有关。
有研究表明，有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后，90%症状缓解，说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在；70%的上腹痛患者（对疼痛强度和持续时间无限制）行胆囊切除术后，能缓解症状；只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解，提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。
尚无证据表明，改变生活方式，如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。
暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式（不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石），除非胆囊已经瓷化（因其与胆囊癌存在一定关系）。
尽管这仍有争议，但出于手术干预后产生并发症的考虑，对无症状胆结石患者不建议手术。
如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术，推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的，因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。
然而，并没有RCT或系统评价支持上述建议。
2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。
RCT、系统评价和队列研究显示，体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。
27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解，55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。
虽然某些患者用上述方法能消除结石，但结石的复发率依然很高，4年内达40%以上。
服用熊去氧胆酸三月后，26%患者未再发胆绞痛，安慰剂组的比例为33%，另外，大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症，这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。
对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说，经皮胆囊造口术（在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外）可能起应急作用，尽管有系统评价显示，经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。
一旦患者全身状况改善，可考虑行胆囊切除术。
有RCT表明，对于一小部分症状无反复发作的患者来说，谨慎观察也许可以避免手术，但谁也不能预测哪些患者会反复发作。
3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作，几乎无严重并发症，但可能存在长期并发症。
术后短期死亡率为0%-0.3%，以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤，瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明，2005年至2010年行胆囊切除术的患者中，有1.5%发生胆道损伤，这其中1/5（0.3%）的损伤包括胆道局部或完全离断，胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。
胆囊切除术常在腹腔镜下进行，因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。
胆囊切除术后，小部分患者可能出现脂肪不耐受，因而常推荐此类患者进行低脂饮食，然而，尚无证据表明低脂饮食的确切作用。
对于有症状的胆结石、胆总管结石患者，治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术（术前、术中、术后）。
一项系统评价显示，内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异，但两者住院时间之间的比较结果不一致。
4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。
在发作胆绞痛的患者中，尽管有可能受医疗资源的限制（有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术），但没有任何医学理由能够推迟手术。
一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间，结果表明，后者并发症的发生率明显上升（0% VS 22.5%），住院时间也延长（后者平均比前者多1天）。
急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。
传统观点认为，最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。
相关的系统评价显示，自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。
早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率（每组为5%-6%）及需转开腹手术的发生率（每组大约20%）。
等待手术过程中，尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解，但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。
一项RCT研究显示，患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍，因而不建议在此期间内行手术治疗。
对于并发轻度急性胰腺炎（无器官功能障碍或局部并发症）患者来说，一项系统评价（只包含一个小样本量RCT）显示，尽早进行手术（而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常）能平均减少1天的住院时间。
有专家表示，重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示，而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。
延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。
早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究寻求解决方案。
胆结石对卫生服务和社会的影响2004年，美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次，每年美国实施超过500000例胆囊切除术，英国实施70000例。
胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。
