2020版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南

2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 | 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。

其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。

美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL 为第3位常见肿瘤（发病率为12.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32/100万）。

儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。

治疗前评估对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。

尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。

病理诊断组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPH L），其中涉及到鉴别诊断。

➤CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB. 1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-或EBER+/-；➤NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和O ct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP-或EBER-。

儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDCHL相对少见。

此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL病例需要注意和EBV 阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。

分期HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano 分期标准。

危险分层HL儿童及青少年患者危险分层与成人患者不同。

不同儿童HL协作组采用的风险分层各不相同，下图所示风险分层参考了COG的AHOD0431临床研究。

其中外周淋巴结大肿块定义为单个或多个互相融合淋巴结直径大于6cm；纵隔大肿块定义为CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸片提示大于胸廓内径的1/3。

肺癌免疫治疗指南2021中文版英文回答：Lung Cancer Immunotherapy Guidelines 2021 Chinese.Introduction.Lung cancer remains the leading cause of cancer-related deaths worldwide, with an estimated 2.2 million newly diagnosed cases in 2020. Immunotherapy has emerged as a promising treatment approach for lung cancer, offering the potential for durable responses and improved survival. In 2021, the Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) released updated guidelines for the use of immunotherapy in lung cancer. These guidelines provide comprehensive guidance on the use of immune checkpoint inhibitors, adoptive cell therapy, and other immunotherapeutic approaches.Immune Checkpoint Inhibitors.Immune checkpoint inhibitors (ICIs) are monoclonal antibodies that block the immune checkpoint molecules, such as PD-1, PD-L1, and CTLA-4. These molecules are expressed on T cells and other immune cells and function to inhibit T cell activation. By blocking these checkpoints, ICIs can enhance T cell function and promote anti-tumor immune responses.PD-1/PD-L1 Inhibitors.PD-1/PD-L1 inhibitors are the most widely used ICIs for lung cancer. These agents have demonstrated significant efficacy in both non-small cell lung cancer (NSCLC) and small cell lung cancer (SCLC). In NSCLC, PD-1/PD-L1 inhibitors are approved as first-line treatment forpatients with advanced or metastatic disease, regardless of PD-L1 expression. In SCLC, PD-1/PD-L1 inhibitors are approved as second-line treatment for patients who have progressed following platinum-based chemotherapy.CTLA-4 Inhibitors.CTLA-4 inhibitors are another class of ICIs that have shown promise in lung cancer. CTLA-4 is expressed on Tcells and regulates T cell activation. By blocking CTLA-4, CTLA-4 inhibitors can enhance T cell function and promote anti-tumor immune responses.Adoptive Cell Therapy.Adoptive cell therapy involves the collection and modification of the patient's own immune cells, which are then re-infused into the patient to target the cancer. Chimeric antigen receptor (CAR) T cells are a type of adoptive cell therapy that has shown promising results in lung cancer. CAR T cells are T cells that have been engineered to express a receptor that recognizes a specific antigen on the cancer cells. This allows the CAR T cells to target and kill the cancer cells.Other Immunotherapeutic Approaches.In addition to ICIs and adoptive cell therapy, otherimmunotherapeutic approaches are being investigated for lung cancer, including cancer vaccines, oncolytic viruses, and immune modulators. Cancer vaccines are designed to stimulate the immune system to recognize and attack cancer cells. Oncolytic viruses are viruses that have been modified to selectively replicate in cancer cells and trigger an immune response. Immune modulators are agents that can enhance or suppress the immune system.Conclusion.Immunotherapy has revolutionized the treatment of lung cancer, offering the potential for durable responses and improved survival. The CSCO guidelines provide comprehensive guidance on the use of immunotherapy in lung cancer and will help to ensure that patients receive the most appropriate and effective treatment.中文回答：2021年肺癌免疫治疗指南中文版。

免疫时代晚期胆道癌一线治疗选择胆道癌（BTC）是我国恶性程度较高的癌种，预后相对来说较差。

晚期胆道癌的生存时间有限。

随着免疫时代的到来，免疫检查点抑制剂在肺癌、黑色素瘤、肾癌、肝癌、尿路上皮癌中表现出较高的抗瘤率，跻身在晚期一线治疗的队列里。

那么，免疫抑制剂的加入是否可以改变胆道癌无药可治的艰难现状？晚期胆道癌目前标准的一线治疗仍是吉西他滨联合顺铂。

在2020年更新的中国临床肿瘤学会（CSCO）胆管癌指南里以及2020年V1版的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南里吉西他滨联合顺铂仍是Ⅰ类推荐。

这个方案的研究背景来自于2010年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的ABC-02这个研究。

ABC-02研究是Ⅲ期随机对照双盲RCT研究，对比吉西他滨联合顺铂（GC）与单药吉西他滨（G）在晚期胆道癌一线治疗中的有效性和安全性。

研究结果表明局部晚期或转移性胆道癌患者在GC组的204例患者中，中位总生存（OS）为11.7个月，G组206例患者中为8.1个月（OR为0.64；95%CI 0.52-0.80，P＜0.001）。

GC 组的中位无进展生存（PFS）为8.0个月，而G组为5.0个月。

GC组患者的肿瘤控制率有所提高（81.4%vs 71.8%，P=0.049）。

除了GC组中性粒细胞减少症的发生率高以外，两组的不良事件相似。

ABC-02也是迄今样本量最大的和最完整的研究，所以目前的研究仍无法替代ABC-02研究证据级别。

当然ABC-02研究并不是完美无缺，顺铂带来的肾毒性及消化道反应无疑给予这个方案带来诟病。

所以，后续很多研究在不断的挑战标准治疗，试图在不同的搭配组合中找寻更加高效低毒的模式。

比如日本的JCOG1113研究（354例），该研究在2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布结果，旨在对比晚期胆道癌患者一线使用吉西他滨联合替吉奥（GS）方案是否非劣效于吉西他滨联合顺铂（GC）方案。

结果显示GS组非劣效于GC组（中位OS：GC组13.4个月，GS组15.1个月；HR=0.95；90% CI，0.78-1.15；P=0.046）。

2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。

2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。

1.兼顾国际前沿性和中国可行性本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。

不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。

2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。

研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。

因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。

我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。

3.立足中国实际，诊断原则更具针对性“头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌患者进行p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV 感染相关，根据ASCO 和美国病理协会推荐采用≥70%作为阳性的界值[3] [4]；2020版指南参考中华口腔医学会口腔病理学专业委员会口腔癌及口咽癌病理诊断规范，更新为：当p16阳性细胞数≥70%、阳性表达定位于细胞核和细胞质、且为中等至强阳性，并且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告“HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌”。

中国乡村医药肺癌免疫治疗致严重腹泻1例处理分析并文献复习陈书斌　陈尔阳肿瘤的免疫疗法目前主要有两种路径：一种是嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞免疫疗法通过各类途径增强免疫系统杀死癌细胞；另一种通过药物抑制肿瘤的抑制免疫环境达到疗效，这其中就包括了本文主题免疫检查点抑制剂（ICIs）。

现就肺癌1例免疫治疗导致腹泻的不良反应处理进行分析，并总结各项指南中对于免疫治疗导致的胃肠道不良反应的处理差别，以便临床针对ICIs导致的胃肠道不良反应处理进行参考，做出合适的临床决策。

1　临床资料1.1　一般资料　患者男，62岁，体重74kg。

因“确诊肺癌10月余”于2020年5月12日入院。

患者2019年6月因“咳嗽，痰血1周”外院就诊，肺CT提示右肺下叶背段结节，考虑肿瘤。

6月26日行无痛支气管镜活检后确诊：肺癌（右肺鳞癌，cT4N1M1a ⅣA期）。

于7月11日、8月2日、8月28日、9月20日予注射用紫杉醇（白蛋白结合型）+卡铂注射液化疗。

疗效为部分缓解。

2020年1月17日患者至我院复诊，胸部CT提示右肺上叶肿块伴右肺上叶肺不张，较前进展，于2月4日行帕博利珠单抗注射液免疫治疗及注射用盐酸吉西他滨+卡铂注射液方案化疗，化疗后患者有一过性皮疹，伴有瘙痒，对症处理后好转。

于3月4日、3月26日行注射用盐酸吉西他滨+卡铂注射液化疗，帕博利珠单抗注射液静脉滴注免疫治疗。

3月4日治疗结束后次日出院，1周后复查血常规：WBC2.3×109/L，PLT 37×109/L，予升血小板、升白对症治疗。

3月26日后患者出现腹泻，为黄色稀水便，每日10余次，后出现黏液血便，伴腹痛，服用蒙脱石散后腹泻改善不明显，考虑免疫相关性腹泻。

1.2　治疗经过　4月9日起予甲泼尼龙片8mg，每日2次，口服治疗，腹泻次数较前减少，但仍每日5～6次，为黄色稀便，无黏液脓血，伴乏力明显，无畏寒、寒战，无胸闷、气促等不适。

于4月19日再次入院，肠镜检查示横结肠息肉。

2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。

中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。

今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。

诊断部分1 .肝转移的影像学诊断研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。

因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。

2 .直肠癌下缘位置标定建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。

3 .直肠癌的T分期本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。

特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。

4 .直肠癌的N分期临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。

直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。

推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。