抗菌药物概论

胸腔、胸膜腔探查一．胸壁解剖及开胸胸部的浅层结构——皮肤、浅筋膜、乳房(如为女尸)胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的起始部，以及分布这些结构的神经血管等——在研究胸前及腋区(见上肢)时都已解剖过了，现在要复查肋问神经前皮枝和外侧枝穿出部位以及它们伴行的血管，然后清除浅层肌的残留部分，以便进行胸壁的解剖。

(一)观察肋间隙和胸骨下角：肋骨共12对，上6对借助软骨与胸骨相连，因此在胸骨两旁应各有六个肋间隙，可是它们的宽窄相差很大。

在锁骨未去除前，从胸前壁不易摸第一肋，可由胸骨角来确定第二肋骨，其上方即为第一肋间隙。

第一、二、三肋间隙最宽，由于第六、七肋软骨互相紧密靠拢，故在胸骨旁的第六肋间隙甚窄。

胸骨下角由左右肋弓所组成。

研究资料表明，第七肋骨往往不与胸骨相连，因此，第六肋软骨的前端也应视作肋弓的一部分，检查你所解剖的尸体的肋弓组成，注意观察三条假肋(8、9、10)的肋软骨逐渐缩短，注意其彼此间的连结，为了观察肋弓可将自该部的腹直肌和腹外斜肌起点切断向下翻，同时注意腹外斜肌的肌齿与前锯肌的肌齿相互交错附着于胸壁。

(二)从尸体侧面向前观察肋间隙：观察肋间外肌，可见在肋骨之间为肌肉，其纤维方向与腹外斜肌相同，由外上斜向内下。

在肋软骨之间肋间外肌为膜状的肋间前韧带所代替，透过韧带可以看到其深面的肋间内肌。

(三)在腋前线第4或第5肋间隙处，切除肋间肌，暴露出壁胸膜，用手指将其轻轻下压，使其与上、下肋骨分离，然后依次继续向上、下剥离胸膜，逐一切断1—8肋骨，将胸壁翻向下方，暴露壁胸膜。

(四)从胸前壁内面观察肋间血管和神经，观察肋间内肌的纤维方向，是与肋间外肌成直角交叉。

肋间内肌是肋软骨前端开始，向后(暂不观察)至肋角，更后则为肋间后韧带所代替。

首先切断的外侧端观察，可见到肋间肌不仅是分为两层，实是分成三层，肋问内肌向内侧又分化出一层不完整的肋间最内肌，其纤维方向与肋间内肌相同，肋间血管神经的本干是行走于第二、三层肌肉之间，于腋中线以后，血管神经是行于相应肋骨下缘，肋沟的深面。

在肋沟内神经血管的排列，是神经最低，有时可露在肋骨下缘以下，故较血管易受伤害，动脉第二，静脉最高，肋间后动脉有时有一侧枝分至肋间下份，即下一肋骨的上缘上方，即使有也很小，故在腋中线以后进行胸廓穿刺时，应循肋间隙的下位肋骨的上缘进针，才不致伤及血管神经本干，从切断的内侧端(连肋软骨的)看，则可见每肋间隙的上位肋骨下方和下位肋骨的上方各右较大的血管，由于发自胸廓内动脉的肋间前动脉，常分为二支(有时下面的一支反而大)，向后与肋间后动脉吻合。

由于每一间隙的前份上下各有一动脉，故进行穿刺时，应从肋间隙中间进针，而不是紧依下位肋骨的上缘。

解剖一个肋间隙，检查肋问神经。

二．胸膜腔探察探查胸膜腔的范围和胸膜返折线：将已暴露的胸膜壁层破开，将手伸入胸膜腔内。

1．向上伸：探测胸膜顶，观察其前方超过第一肋，将锁骨复位，观察其超过锁骨内侧1/3的高度，一般约为2—3厘米。

在颈部胸膜顶的表面复盖一层筋膜，即席氏筋膜，此筋膜实为胸内筋膜的延续。

因无胸廓保护，特别增厚，构成胸膜顶的被膜。

在此处胸膜顶的前、外、后三面更有斜角前、中、后肌围绕之。

锁骨下动脉则绕过胸膜顶前方穿出斜角肌间隙。

2．左右两侧同时用手伸向胸骨后方：循胸膜顶向下行探肋胸膜与纵隔胸膜之间的前返折线，注意左右前返折线在第2-4肋骨水平之间二者向前正中线相互靠近甚至复迭。

3．在第四肋继续向下：左右胸膜返折线不对称。

(1)右侧的几乎沿正中线继续下降至胸骨体下端，乃斜内外至右第六胸肋关节，而移行于下界。

(2)左侧在第四肋水平向左倾斜通过第五肋软骨的中央，继续往下至第六肋处移行于下返折线。

4．左、右胸膜如上述：故可理解胸骨角以上和第四肋以下，两侧前返折线之间留有间隙，上方叫胸膜间区，为脂肪组织的胸腺所填充，下方的叫下胸膜间区或心包区，在此区心包的前面没有胸膜遮盖而直接与胸骨相贴(此二区留待胸骨揭起后再详细观察)。

5．胸膜下返折线：将手指循肋胸膜与膈胸膜之间的下返折线，由纵隔向外侧移动，可见到下返折线一般由第六肋软骨向外下方，在锁骨中线跨过第七肋，腋中线跨第九肋，更向后行，此时不易探索，可留待观察胸后壁时研究，应该是在骶棘肌外侧缘，达第十二肋，由此经第十二肋内侧段的下方到脊柱，左侧的胸膜下返折线是基本相同。

在锁骨中线及腋中线的位置往往比右侧的低一条肋骨(测量一下胸膜下返折线与胸廓下缘间的距离，有没有低于下缘的地方)。

6．胸膜窦；用手在胸膜腔内探索时，可发现胸膜顶和胸膜前返折线是与肺相贴或基本一致的。

肺的下缘不能达到胸膜下返折线，其间的胸膜腔即为胸膜窦，最大的胸膜窦是膈肋窦，其次在左侧，因肺复盖心包的部分形成了肺的心切迹，此处也与前返折线不一致，而形成左肋纵隔窦。

即使在深吸气时肺下缘也不能伸到膈肋窦的底。

于腋中线测量一下膈肋窦的深度(最后将手沿纵隔的侧面向下摸，体会肺连于纵隔的肺根，在肺根的下方胸膜脏层返折至纵隔胸膜形成一皱襞，即肺韧带)。

肺根解剖（一）解剖左肺根1. 先透过纵隔胸膜辨认(1) 下降于肺根前面的膈神经及与心包膈血管所形成的血管神经束，它们行于纵隔胸膜和心包之间。

(2) 绕过肺根上方的主动脉弓及从弓的左前面下降至肺根后面的迷走神经。

2. 轻轻划破并细心剥去肺根前面的胸膜，由浅入深逐渐解剖出左肺根的结构(1) 最浅（前面）为肺上静脉，其后下方有肺下静脉，可见其周围有若干淋巴结为肺门淋巴结。

在近肺门处（尽量靠纵隔侧）切断左肺上、下静脉。

(2) 在肺上静脉的后上方，可找到肺动脉，它的管壁较厚，追踪至肺门，在靠近肺门处切断肺动脉。

(3) 近肺门处，肺动脉移至支气管的上方，入肺门后转至支气管的后方。

近肺门处切断支气管及其后方的胸膜和肺根下方的肺韧带。

取出左肺。

(4) 先由肺门处、后由肺裂中部解剖出肺段支气管、肺段动脉和肺段静脉。

（二）解剖右肺根1. 先要辨认(1) 在肺根之前，可见贴着上腔静脉、心包和下腔静脉下降的膈神经及心包膈血管，它们行于纵隔胸膜和心包之间。

(2) 绕过肺根上方而汇入上腔静脉的奇静脉。

2. 轻轻划破并细心剥去肺根前面的胸膜，由浅入深逐渐解剖右肺根的结构(1) 首先遇到的是肺上静脉，将之追踪至肺门，可见到其附近有若干淋巴结，即肺门淋巴结，近肺门处（尽量靠纵隔侧）切断肺上静脉。

(2) 在静脉后方找出肺动脉，它的管壁较厚，追踪至肺门，在靠近肺门处切断肺动脉。

(3) 在肺动脉的后方（稍高）找出支气管。

(4) 在肺根的下部找出肺下静脉，它的位置较深。

切断支气管、肺下静脉、肺根后面的胸膜和肺韧带。

取出右肺。

(5) 先由肺门处、后由肺斜裂与水平裂交界处解剖出肺段支气管、肺段动脉和肺段静脉，并与左肺的肺段支气管、肺段动脉和肺段静脉进行比较。

观察胸膜后返折线及胸后壁1. 肺根解剖结束后，尽量贴近纵隔侧切除肺，观察胸后壁的胸膜壁层，肋胸膜在脊柱两侧逐渐移行于纵隔胸膜，其移行处即后返折线（不明显）。

透过胸后壁的胸膜壁层，可见位于肋间隙中的肋间血管神经及位于脊柱两侧的胸交感干及其分支。

剥除胸后壁的胸膜壁层，由于此处胸内筋膜很发达，故壁胸膜极易剥离。

2. 剥离胸后壁的胸膜壁层以后，再观察在胸后壁上的肋间血管和神经观察在肋角以内，肋间血管、神经位于肋间隙中间，无肋沟保护；于肋角处，肋间血管、神经进入肋间最内肌与肋间内肌二层肌肉之间，并在相应的肋沟内。

于胸后壁的下部，可见此处的肋间最内肌可跨过一个以上的肋骨，此即为肋下肌，亦为肋间最内肌的同源结构。

纵隔解剖一. 纵隔的整体观在切除左、右两肺之后，留在胸腔中间部的结构就是纵隔。

它是许多器官以疏松组织所包绕的综合体。

纵隔的左、右侧两面，被覆着一层纵隔胸膜，有些器官或器官的某些部分与胸膜紧密相贴。

在脊柱前方，主动脉与食管之间，左、右侧的纵隔胸膜非常接近，如此即形成所谓的食管系膜。

这些都是外科手术时必须特别注意的地方。

纵隔的形状和横经的大小，由于体型和年龄的不同而有相当的差别。

纵隔器官不是左、右对称的，从右侧面透过胸膜除可见到前面已解剖出的血管和神经外，还可见到奇静脉弓绕肺根的上方，在奇静脉弓的上方可见到由前向后为上腔静脉、气管及食管。

在膈上方则可见一短段的下腔静脉。

从左侧面看，除前面已解剖出的结构外，可见到主动脉弓绕过肺根上方至脊柱左侧，弓的上方可见到左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们的后方则可见到食管。

由于食管的下段，跨过胸主动脉的前面偏向左侧，故在膈的上方，心包的后方，主动脉前面的间隙内，仔细查看，可见到食管的左缘。

为了对纵隔结构建立立体的层次概念和结合临床的实际应用，可以从左、右、前三个方面对纵隔进行观察，以更全面理解纵隔器官的局部安排特点及联属关系。

二. 上纵隔解剖对此区的结构作一般观察，上纵隔位于胸骨角至第4胸椎下缘之平面以上的部分。

它的层次安排由浅入深为：1. 如系童尸，在上胸膜区可见到发达的胸腺；如系成人，则胸腺已退化为胸腺残余，被脂肪组织所代替。

2. 剖开胸腺（或结缔组织）和左、右胸膜前返折线，可见到上腔静脉及其属支（左、右头臂静脉），甲状腺下静脉注入头臂静脉。

3. 在静脉层的后面主要为主动脉弓及其分支（头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉）。

这些分支都行经头臂静脉的后方进入颈根部。

在主动脉弓的前面，可见有左迷走神经和左膈神经跨过，左迷走神经在左膈神经的后方，它们跨过主动脉弓后，膈神经行于肺根的前方，迷走神经行于肺根的后方。

在主动脉弓的下缘可见左迷走神经发出左喉返神经，它位于动脉韧带的后方。

4. 动脉的深面为气管，在气管的右侧可见迷走神经沿其下行。

5. 最深面为食管，在食管的左前缘可见左喉返神经上行，在食管的左后缘可见胸导管上行。

三. 纵膈的右侧面解剖因为心脏、心包偏向左侧，先解剖右侧似乎比较方便。

现认定弓绕右肺根上方的奇静脉弓，向前追踪到它注入上腔静脉处，再辨认在肺根之前贴着上腔静脉、心包和下腔静脉下降的膈神经和心包膈血管。

1. 膈神经及心包膈血管行径的联属特征及标志点先沿膈神经和心包膈动、静脉划破胸膜，并细心分离，体会胸膜与不同的邻接器官连接的松紧，注意观察它与心包膈血管的联属。

把紧贴上腔静脉和右头臂静脉右面的膈神经向上追到颈根。

在心包的下份清理出下腔静脉的胸段（很短的一段），注意它的周围有没有淋巴结。

2. 观察食管食管胸段的右侧，除了奇静脉弓在肺根上方横过处之外，均覆以纵隔胸膜。

肺根以下，右侧纵隔胸膜不但覆盖在食管的右侧，而且还深入到食管的后面，构成食管后隐窝。

此处左、右侧纵隔胸膜非常接近，即形成所谓的食管系膜。

3. 迷走神经的行径、标志点及有关的神经丛在奇静脉弓的上方，顺着迷走神经的走向，除去所有的疏松组织，显示气管和食管的右缘，在奇静脉弓与气管之间找出迷走神经本干，以及它向下所发出的肺前支和肺后支，分别至肺根前、后方，肺前支很细小，肺后支有2～3支，且较大，它们与来自交感神经的分支相交通，形成肺丛（不必解剖，因为来自交感神经节的分支在已经固定过的尸体上不易找出）。