完全病历模板pdf

住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。

中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（一）姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。

系统查询：（7岁以下免）呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第 1 页中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（二）代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。

神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。

母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。

母孕期的健康和用药史。

母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食（年长儿）。

X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。

已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。

（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写）家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

体格检查体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

完整病历模板住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：，11:50记录日期：，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。

近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。

既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。

系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。

完整病历模板.
患者姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
婚姻状况： [患者婚姻状况]
职业： [患者职业]
主诉： [患者主诉]
现病史：包括症状出现时间、持续时间、症状特点、伴随症状等详细描述。

既往史：
- 过去是否有类似病症，需要提供病名、治疗情况等。

- 是否有过手术史、外伤史、输血史等。

家族史：患者家庭中是否有与疾病相关的遗传或非遗传性疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

个人史：
- 是否有吸烟、饮酒、药物使用等不良习惯，提供详情。

- 饮食习惯及体格情况。

体格检查：
- 一般情况：患者的精神状态、意识水平、面容等。

- 体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果。

- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部分的检查结果，包括
特殊检查如心电图、CT等。

实验室检查：
- 血常规检查结果（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）。

- 生化检查结果（血糖、肝功能、肾功能等）。

- 其他特殊检查结果（如化验、影像学等），提供检查类型、
结果等。

诊断：
根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行的疾病诊断。

治疗方案：
包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

预后评估：
根据患者病情和治疗效果对患者的预后进行评估。

随访计划：
包括复诊时间、复查项目等。

中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

牙齿数及龋齿数。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
第 4 页。

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。

发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。

既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。

腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。

脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。

中医院门诊病历模板.pdf中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。