仪器设备购置申请表51-62

申请人签字：购置负责人签字：
年月日年月日
专家组论证意见(论证专家组一般由不少于五名具有高级专业技术职务的学科同行专家组成。论证意见应明确：1、申请人提出以单一来源方式购置该仪器设备的理由是否属实；2、该设备是否符合单一来源方式采购的规定；3、是否同意该设备以单一来源方式采购):
专家组人员签名：
购置单位意见：
单位领导签字（公章）：
பைடு நூலகம்年月日
学校审批意见：
年月日
购置仪器设备申请表
仪器设备名称
品牌/型号/规格
购置单位
销售商
销售代表
电话
邮箱
预估单价(元)
数量
预估总价（元）
以单一来源方式购置该设备的理由(按中华人民共和国政府采购法第三十一条，符合下列情形之一的货物或者服务，可以依照本法采用单一来源方式采购：1、全世界唯一生产厂商或只能从唯一供应商处采购的；2、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的):

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仪器设备购置申请表
申请部门申请人
仪器名称
仪器型号是否在购置计
划中
□是□否
仪器用途□科研试验□检测服务□中试生产□其他
采购预算价格仪器产地□国产仪器□进口仪器采购数量仪器管理人
仪器放置地点采购时限□非常紧急□正常时限仪器费用来源□政府资金□集团资金□自筹资金□其他
仪器归口项目名称
仪器主要功能、用途
仪器采购理由
（科研设备需说明研究方向）
（检测设备需说明产出效益）
仪器调研情况
（仪器设备价格高于10 万元
需附可研报告）
部门经理意见：签字：
事业部经理意见：签字：
研发管理部意见：签字：
主/ 分管院领导
意见：签字：
精心整理
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※注：仪器采购价格高于 1 万元请附相关设备对比附件。

申请日期：
精心整理。

维修技术力量和技术保证：
使用科室主任意见：
签名： 年 月 日
使用科室（3人以上）及支部党委小组（3人以上）意见：
签名： 年 月 日
医务科意见：
签名： 年 月 日
设备科意见：
签名： 年 月 日
院领导意见：
签名： 年 月 日
科 室 经 办 人
联 系 电 话
注：如果报告栏写不下，可用A4纸另写附页；技术指标请另附A4纸详细填写。
仪器设备购置申请表
申请科室： 申请时间： 年 月 日
仪 器 名 称
数 量
新 购
更 新
预 算 金 额
经费来源
现有同类仪器设备： 台。每台的功能使用情况，使用率、完好率：
申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用：
申购的仪器设备的经济效益预测：（收费标准、年诊查人次必须填写）
使用年限：年； 收费标准：元/次 ； 收费项目编码：
每月治疗量：； 年收入：元； 年消耗：
年利润：元； 年维修：元； 计划启用日期年
运行条件：（房层水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求）
同类设备市场使用调查情况：
பைடு நூலகம்使用单位
型号
品牌
技术指标或主要功能要求（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能）：
使用科室人员配备情况，能否保证该仪器设备正常运转：

精密平台技术参数：
序号
名称
技术参数
数量
1
精密平台台面
1.尺寸：台面长3000 mm宽1500 mm厚305 mm；平台整体高800 mm；
2.桌面均布M6螺纹孔，孔间距25毫米，最外层孔中心与桌面边缘距离12.5毫米.
3.表面平度±0.1 mm（600x600 mm）.
4.集成宽带阻尼，并内置窄带阻尼。
1
3
偏振控制器（电动转台）
结构紧凑，体积小，重量轻，可以装卡1英寸的偏振片，波片等光学元件，具体指标如下：
适用光学元件直径：25.4mm
行程：360°最大速度：20°/s角分辨率：0.01°最小可控转角：0.02°
单向重复性：0.05°双向重复性：±0.075°
离心偏摆：±50µrad平均无故障工作时间（MTBF）：10,000小时
5.最低固有频率上共振放大系数Q<5.
6.最大动态偏离系数0.8 x 10-3.
7.最大相对位移量<2.0 x 10-7mm.
8.140KG载重下静态变形<1.3 x 10-3 mm.
1
2
精密平台隔振腿
高495.3mm，整个光学平台系统高800.00mm。
每个腿均可独立调节高度，高度调节范围：+15.5mm，-9.1mm.
4