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消化性溃疡急性穿孔
【诊断标准】
(一)病史约90％患者有溃疡病病史，穿孔前有腹痛和出血等前驱症状。
(二)急性腹痛于心窝部突然发作，如被刀割样烈痛。
逐渐波及全腹，可因剧痛而陷于休克状态。
(三)体征
1．腹式呼吸浅或消失。
2．腹壁肌肉强直，触痛和反跳痛明显，开始限局于上腹部，以后可蔓延全部。
(四)X线检查70％~90％患者有膈下游离气体，必要时可重复检查。
(五)腹腔穿刺右下腹可抽出消化液。
【治疗原则】
(一)手术治疗急性穿孔病人应以手术治疗为主。
手术方法有穿孔的单纯缝合术和胃大部切除，依具体病人和病情而定。
(二)支持疗法无论采取手术或保守疗法，都必须禁食、胃肠减压、纠正酸碱紊乱和注射抗生素。
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。
症，多发生于冬春两季，岁。
该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
疼痛常向右肩部放射。
疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。
约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。
体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
明显，出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2)急性腹膜刺激征象仍继续存在。
．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
胃肠穿孔1.胃肠穿孔（gastrointestinal perforation）多继发于溃疡、炎症、外伤或癌肿。
2.突发刀割样剧烈腹痛，呈持续性，迅速波及全腹，如在炎症基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大；有明显的腹膜刺激征，一般多为全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张；常伴有休克；腹部移动性浊音可阳性；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。
3.X线检查约有80%患者可在膈下见到半月形的游离气体影，必要时可行诊断性腹腔穿刺辅助诊断。
4.疑似胃肠穿孔的患者应进抢救室，密切监测生命体征，并给予吸氧，建立静脉通路，迅速评估患者病情。
5.若患者出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状，应积极抗休克治疗。
6.无紧急手术指征者可行非手术治疗，并动态观察患者症状和体征的变化。
7.有明确紧急手术指征或非手术治疗无好转甚或加重者，应及时行手术治疗。
消化道穿孔诊断流程病历摘要患者男性，46岁，因“上腹突发剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐2小时”急诊就诊。
既往2年前患者开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛症状，腹痛多发生于饭后1个小时左右，持续1～2小时可自行缓解。
查体：T 37.1℃，P 105次/分，R 23次/分，BP 147/85mmHg，意识清，痛苦面容，屈曲位，出汗较多。
腹肌较紧张，压痛、反跳痛存在，肝浊音界消失，肠鸣音消失，心肺（-）。
【问题1】如何评估该患者病情？可能的疾病是什么？思路1：患者目前生命体征尚平稳，意识清楚，改良的早期预警评分（MEWS）3分，但患者腹痛明显，腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，不排除危重病存在的可能。
应留院观察，密切监测生命体征，吸氧，建立静脉通路，做心电图，测指尖血糖。
思路2：患者既往有胃肠道症状，虽未明确诊断，但临床表现符合溃疡病的症状，此次查体有腹膜炎体征，应警惕胃肠穿孔的可能，但也要与引起急性腹痛的其他疾病相鉴别。
需要通过辅助检查来明确。
【问题2】下一步需要做何检查明确诊断？全血细胞计数；肝肾功能，血生化，血淀粉酶；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；腹部平片；必要时腹部B超或CT。
消化道穿孔诊疗指南消化道穿孔是指胃、十二指肠、小肠、结肠等消化道任何部位的穿孔导致消化道内容物泄漏入腹腔或周围组织的一种严重并发症。
消化道穿孔的发生率较低，但是其病情危重，并且死亡率较高。
因此，及时的诊断和治疗对患者生命的保护至关重要。
在消化道穿孔的诊断中，常常需要做X线透视、腹部CT扫描或者胃镜检查。
透视检查可以发现腹膜后气体或液体积聚、胃肠道积气等征象。
腹部CT扫描可以清楚地显示消化道穿孔的部位和病变的程度。
胃镜检查则可以直接观察到消化道黏膜的损伤和穿孔的状况。
一旦发现消化道穿孔，应该立即给予急救措施。
首先，需要立即停止口服进食，以减少消化道内容物的进入。
其次，应迅速静脉补液，保持患者的水电解质平衡。
同时，给予广谱抗生素，以预防或治疗感染。
如果患者情况严重，可以考虑进行胃肠减压和胃肠切开术来减轻消化道压力。
在消化道穿孔的治疗中，根据穿孔部位、大小和患者的整体情况，可以选择保守治疗或手术治疗。
保守治疗主要是针对小的或未合并感染的穿孔，通过禁食、抗生素和胃肠减压来观察和控制病情。
如果病情恶化或合并其他严重并发症，如弥散性腹膜炎等，则需要进行手术治疗。
手术治疗的方式包括缝合修补、部分切除和完全切除等。
选取合适的手术方式需要根据穿孔的性质和患者的一般情况来决定。
缝合修补是最常用的手术方式，适用于小而单纯的穿孔。
部分切除可以用于大的穿孔或穿孔后病变组织坏死的情况。
完全切除适用于大面积坏死的病例，需要切除病变部分并重建消化道。
术后的护理和康复同样重要。
在术后，需要进行密切观察，保持血液循环的稳定，并及时控制感染。
同时，还需要对患者进行营养支持，避免高蛋白食物和刺激性食物，以减少对消化道的刺激。
术后恢复期需要遵循医生的指导，逐渐恢复正常饮食和活动。
总之，消化道穿孔是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对患者的生命至关重要。
在诊疗中，应先进行相关的检查以明确诊断，然后根据穿孔的性质和患者的整体状况选择适当的治疗方法。
急性消化道穿孔
消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。
【临床表现】
l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。
在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。
2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。
3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。
4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。
急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。
约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。
穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。
【院前急救】
1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。
2．禁食及胃肠减压。
【急诊检查】
1．实验室检查血常规、肝功能。
2．立位腹平片检查。
3．腹部B超检查。
【诊断要点】
1．溃疡病的病史。
2．相应的临床表现。
3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。
4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。
5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。
【鉴别诊断】
1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。
2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。
【急诊治疗】
1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。
2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。
抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢
菌素，再加用灭滴灵。
3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流，必要时应用抗生素腹腔灌洗。
4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等，均应考虑紧急手术治疗。
【住院指征】急性消化道穿孔患者均需住院治疗。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．恢复饮食。
3．无并发症。
