多发性骨髓瘤骨病诊治指南

2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。

今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。

目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。

随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。

本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。

一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。

1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。

多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。

但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。

本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。

一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。

其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。

多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。

骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。

骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。

多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。

二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。

早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。

有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。

骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。

骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。

多发性骨髓瘤骨病诊治指南
中华医学会血液学分会
多发性骨髓瘤（　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）骨病是ＭＭ患者
的特征性临床表现之一，约９０％的患者在疾病的进程中出现
ＭＭ骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨
折。

但ＭＭ骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同
时国内也缺乏ＭＭ骨病的诊治指南，导致ＭＭ骨病诊治的不
规范。

本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的ＭＭ
骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国ＭＭ骨病的诊治水平。

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７２２・
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２０１１－０９－１５　
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多发性骨髓瘤骨病诊治指南
作者：中华医学会血液学分会
作者单位：
刊名：
中华血液学杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hematology
年，卷(期)：2011,32(10)
本文链接：/Periodical_zhxyx201110023.aspx。

多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。

近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。

鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。

一、定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。

常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。

二、临床表现多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。

常见有：1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。

2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。

4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。

6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。

此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。

②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。

次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。

②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。

③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。

④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。

中国多发性骨髓瘤诊治指南一、定义多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤（ROTI)。

常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。

二、临床表现1. 骨骼症状：骨痛、局部肿块、病理学骨折、可合并截瘫；2. 免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染、败血症、带状疱疹；3. 贫血：正细胞正色素性贫血、少数合并白细胞减少和/或血小板减少；4. 高钙血症：呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等；5. 肾功能损害：轻链管型肾病；6. 高黏滞综合症：可有头晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、慢性心衰等症状。

部分患者可出现雷诺现象；7. 其他：舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、肝脾肿大、周围神经病及出血倾向。

三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断㈠诊断标准1. 有症状骨髓瘤：⑴血或尿M蛋白（大多数病理IgG>30g/L或IgA>20g/L或24h尿轻链＞1g);⑵骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤；⑶出现骨髓ROTI。

有症状MM最主要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。

2.无症状（冒烟型）骨髓瘤：⑴血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30g/L)；和/或⑵骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；⑶无骨髓瘤ROTI（CRAB）或骨髓瘤相关症状。

㈡分型：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8型：IgG型、IgA型、IgD 型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。

根据轻链类型分为K、λ型。

㈢分期㈣鉴别诊断1. 反应性浆细胞增多症（RP）：⑴存在原发病；⑵浆细胞≤0.3且无形态异常；⑶免疫表型；⑷M蛋白鉴定；⑸细胞化学染色；⑹IgH基因克隆性重排阴性；2. 原发性巨球蛋白血症（WM）：⑴血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制；⑵影像学：X片较少见骨质疏松，溶血性病变极罕见；⑶浆细胞形态；⑷免疫表型。