建立不良事件上报系统
2.建立非惩罚性护理不良事件上报制 度,提高上报率。这有助于护理管理
者及时了解并掌控不良事件,以及时
采取干预措施,有效减少恶性事件发 生,尽量避免不良后果。
发生护理不良事件
病房护士长
1 、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施 2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
3548例严重不良事件：
序号 事件 例数
1
2
病人自杀
手术部位错误
464
455
3
4 5 6 7 8 9 10 11
手术或者手术后 并发症
给药错误 由于治疗延误导 致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生 死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
444
358 269 189 138 121 94 65 58
事件占40%。护理工作与病人安全
息息相关。
美国相关调查
1999年表明：在医疗差错、事故的 发生率统计中， 医生占38%、 药 师占11%、 护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。
调查
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重不良事件的调查 分析：
50 % 23.33 % 13.33 % 6.67 % 6.67 % 43.33 % 10.00 % 11.67 % 6.67 % 5.00 % 1.67 % 3.33 % 1.67 % 3.33 % 6.67 % 6.67 %
护理不良事件相关人员情况
• 类别 构成比 % • 工作年限 • ＜3年 46.67 • 3~5年 23.33 • 5~10年 16.67 • ≥10年 13.33 • 专业职称 实习期护士 11.67
