医院急诊科气管插管术知情告知书

医院急诊科气管切开术知情告知书急诊科气管切开知情告知书姓名：年龄：性别：由于病情危重，为保证气道通畅，改善呼吸功能；需要立即在急诊科进行气管切开术。

手术潜存在的风险：1.任何手术或医疗操作都存在风险。

2.急诊抢救用药物可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此气管切开术可能出现：（1）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。

（2）术中损伤气管周围组织，可导致①血管损伤，出血；②食管损伤，气管食管瘘：少见。

较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行自愈，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要做特殊处理；⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息、此时应行胸膜穿刺，抽出气体。

严重者可行闭式引流术。

（3）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需要手术结扎出血点。

术后出血，对症处理。

（4）由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。

（5）肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等。

（6）术中、术后急性窒息致死亡。

（7）术后喉狭窄。

（8）置管位置不佳，必要时二次手术。

（9）术后伤口感染，不愈合或鱼和延迟，术后皮肤留有瘢痕。

（10）术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。

（11）术后脱管。

（12）其他难以预料的意外。

4.如果患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

医生已经告知患者或委托人将要进行的操作，可能存在的风险，向患者或委托人进行了交代。

以上谈话内容是在充分尊重患者或委托人的知情权的基础上进行的，请您确认理解谈话内容的情况下，签字表明您的意见：告知医生签字：患者或委托人签字：（同意/不同意）气管切开术委托人与患者的关系：患者或委托人的电话及住址：年月日。

第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________入院日期：____________________住院科室：____________________尊敬的家属：您好！首先，感谢您对我院患者的关心和支持。

为了确保患者的生命安全，我院在必要时会对患者进行气管插管治疗。

现将有关气管插管治疗的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑后签字同意。

一、气管插管治疗的必要性1. 气管插管是一种常用的抢救措施，适用于各种原因导致的呼吸困难、呼吸衰竭、意识障碍等情况。

2. 气管插管可以保持呼吸道通畅，防止误吸，减少呼吸道的分泌物，为患者提供足够的氧气，维持生命体征。

3. 在某些手术中，气管插管也是必要的麻醉措施。

二、气管插管治疗的原理和过程1. 气管插管是通过将一根细长的导管插入患者的气管，连接到呼吸机或氧气设备，以帮助患者呼吸。

2. 气管插管过程如下：（1）患者取平卧位，头部后仰，充分暴露气管；（2）使用局部麻醉剂对患者的咽喉部进行麻醉；（3）由专业医师使用气管插管器械将导管插入气管；（4）确认导管位置正确后，固定导管；（5）连接呼吸机或氧气设备，调整呼吸参数。

三、气管插管治疗的风险和并发症1. 风险：（1）误插食管：导管插入食管可能导致食物误吸，引起窒息等严重后果；（2）喉部损伤：气管插管过程中可能对喉部造成损伤；（3）导管脱落：导管固定不牢固可能导致脱落，影响呼吸；（4）感染：导管留置期间可能发生感染。

2. 并发症：（1）肺部感染：导管留置期间，患者可能出现肺部感染；（2）呼吸机相关性肺炎：长时间使用呼吸机可能导致肺部感染；（3）声带损伤：长时间气管插管可能导致声带损伤；（4）心血管反应：气管插管过程中可能出现血压、心率等心血管反应。

四、气管插管治疗后的护理1. 保持呼吸道通畅，定期清理呼吸道分泌物；2. 观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征；3. 定期更换导管，保持导管清洁；4. 预防感染，定期进行口腔护理；5. 患者清醒后，指导患者进行咳嗽、咳痰训练。

气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名：性别：年龄：岁住院号：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议：医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1. 我理解任何麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1 ）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2 ）口腔局部损伤和牙齿脱落；3 ）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4 ）气管软骨脱位；5 ）误吸、肺部感染和肺不张；6 ）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7 ）误入食道；8 ）插管失败；机械通气：1 ）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2 ）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3 ）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4 ）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5 ）病人需要约束治疗；6 ）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7 ）气管食管瘘；4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。

以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。

对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。

广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。

9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。

应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

普定县人民医院
气管插管知情同意书
姓名性别年龄住院号
初步诊断：
手术目的：现患者病情危重，呼吸衰竭，随时可能出现呼吸、心跳骤停，必要时需行气管插管，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。

根据患者的病情，需要进行气管插管术，术中及术后有以下可能风险：
1、术中可能出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡。

2、患者行气管插管主要缓解呼吸道疾病所致呼吸困难，暂时缓解呼吸道缺氧情况。

3、术中可能出现牙齿脱落、口腔损伤、出血等。

4、患者行插管术后因难以耐受，可能出现吐管、自行拔管、烦躁不安导致呼吸机
对抗等，需予镇静药物适当镇静处理。

医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。

作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定
□同意进行气管插管术，并愿意承担此次操作带来的风险。

□不同意进行气管插管术。

家属（或委托代理人）签名：
医师：。

医院气管插管、机械通气知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关气管插管、机械通气的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您/家属进行气管插管操作的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次气管插管相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管插管。

2.鉴于患者目前自主呼吸不能维持、循环功能非常不稳定，需要进行紧急气管插管，给予机械通气。

由于已知或未知的原因，气管插管的操作可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

因此，医生不能对气管插管是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道气管插管的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管插管。

在气管插管前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管插管。

3.您/家属的主诊医生是，气管插管将由医生执行。

您/家属目前的诊断是：4. 医生会用通俗易懂语言向您解释以下内容。

4.1 气管插管的性质、目的;气管插管是将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术。

这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件，目的是维持患者的呼吸，挽救患者的生命。

4.2 预期的效果;改善患者的通气状况，有利于呼吸道吸引和防止误吸。

4.3 可能伴随的不适、并发症或风险;由于气管插管本身是一项有创操作，为了使紧急气管插管更加容易，通常需要注射镇静药、肌松药和/或镇痛药等，因此，可能出现以下情况：（1）药物引起的不良反应：（a）镇静/镇痛药：如咪唑安定、芬太尼可引起血压下降，对严重心肺功能不全的抢救患者，有可能发生循环骤停甚至死亡。

（b）肌松药：可引起组胺释放，血压下降。

（c）麻醉意外。

（2）插管操作可引起：（a）牙齿损伤、脱落或其他口腔部位损伤;鼻出血、唇出血;呕吐、误吸、缺氧窒息;喉痉挛、呕水肿、声带损伤出现咽痛声嘶或声带麻痹、支气管痉挛、恶性心律失常、食管气管痿、气管狭窄、气道损伤、食管损伤等。

（b）因病情需要，可能需要多次插管。