中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南2019

渐冻症的诊断标准渐冻症，即肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），是一种常见的进行性神经系统疾病，主要影响运动神经元，导致患者逐渐失去肌肉控制和活动能力。

准确的诊断标准对于提供早期干预和治疗方案至关重要。

本文将介绍渐冻症的诊断标准，以便医生和患者更好地了解这一疾病。

一、临床症状与体征1. 运动神经元受累特点：渐冻症主要累及上、下运动神经元，其临床表现主要包括进行性肌肉无力、萎缩和痉挛，特别是肢体、颈部和面部肌肉的受累，表现为步态异常、吞咽困难、语音变化等。

2. 上、下运动神经元同时受累：渐冻症的另一个特征是上、下运动神经元同时受累，临床表现为下肢痉挛和上肢肌力减退，两侧对称或不对称。

二、电生理学检查1. 运动神经传导速度（Motor nerve conduction velocity，MCV）正常：在渐冻症患者中，运动神经传导速度通常正常，排除其他神经病变的可能。

2. 上行运动电位减低或消失：渐冻症患者的上行运动神经元活动异常，电生理检查可显示上行运动电位减低或消失。

三、影像学检查1. 脊髓磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）：脊髓MRI可以显示脊髓萎缩，进一步确认渐冻症的诊断。

2. 除外其他病因：影像学检查还用于排除其他疾病，如脊髓肿瘤和颈椎病。

四、神经病理学检查神经病理学检查可以通过活体组织检查或尸解来确认渐冻症的诊断。

检查结果通常显示运动神经元减少和萎缩。

五、诊断标准的制定1. 基于临床症状：根据患者的临床症状和体征进行初步判断，特别是肌肉无力、萎缩和痉挛的表现。

2. 电生理学检查：电生理学检查可用于排除其他神经病变，如感觉神经病变。

3. 影像学检查：脊髓MRI可以用于确认脊髓的萎缩情况。

4. 神经病理学检查：神经病理学检查作为最终诊断的主要依据之一，可通过活体组织检查或尸解来进行。

六、诊断流程的建议在实际临床中，根据患者的症状和体征，结合电生理学和影像学检查的结果，医生可以进行以下步骤的诊断流程：1. 详细询问患者病史，了解病情发展情况。

2022肌萎缩侧索硬化诊断和治疗最新专家共识（全文）肌萎缩侧索硬化（ALS）是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，我国ALS发病年龄高峰在50岁左右，并且发病年龄有年轻化趋势，少数患者可20岁左右即发病。

中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组专家制定了最新诊疗专家共识，今天一起来学习一下诊断、鉴别诊断、分型以及治疗要点。

ALS的诊断标准（一）ALS诊断要点1.病情进行性发展：通过病史和体格检查，证实病变进行性发展的过程。

临床症状或体征通常从某一个局部开始，在一个区域内进行性发展，并从一个区域发展到其他区域。

少数患者也可在发病早期出现多个部位同时受累的情况。

2.临床主要为上、下运动神经元受累表现。

至少在1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或在2个区域存在下运动神经元受累的证据。

下运动神经元受累的证据主要来源于临床体格检查和（或）肌电图检查。

上运动神经元受累的证据主要来源于临床体格检查，但上运动神经元受累的表现，常常会被下运动神经元的体征掩盖。

3.根据患者临床表现，选择必要的影像学、电生理或化验检查排除其他疾病导致的上、下运动神经元受累。

（二）ALS诊断过程中需要注意的问题1.ALS患者可以伴有认知、行为和（或）精神异常，诊断过程中应注意对其进行评估，但并非诊断ALS所必需。

2.肌电图和神经传导检查在ALS诊断中发挥着关键性的作用，对于下运动神经元病变的早期识别和鉴别至关重要，尽管并非所有患者都必须检查。

3.临床疑诊ALS的患者，伴有相关基因异常时，可支持诊断。

但基因检测并非诊断ALS所必需，即使有明确基因异常的患者，也并非一定发病。

4.经颅磁刺激、头磁共振或脑脊液神经丝轻链水平，可提供上运动神经元受累的证据，但并非诊断所必需。

5.肌肉超声检查在多个肌群发现肌束颤动，可以提示下运动神经元受累，广泛的肌束颤动可支持ALS的诊断，缺乏肌束颤动时诊断ALS需慎重。

但肌肉超声寻找肌束颤动并非诊断ALS所必需。

病例分析患者李某，男，54岁，农民主诉：进行性言语不清8个月、饮水呛咳6个月，四肢无力伴肉跳5月余。

现病史：患者8个月前，无明显诱因逐渐出现言语含糊不清，自觉舌头发硬，无声音嘶哑及饮水呛咳，无肢体无力、感觉异常及二便异常。

症状无明显波动性且逐渐加重。

6个月前，逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难，就诊于当地医院，按脑梗死予以治疗（具体不详），治疗过程中自觉言语不清稍好转，饮水呛咳、吞咽困难无明显改善。

近5个月来自觉四肢乏力，发僵、行走速度减慢，并出现全身“肉跳”，以双下肢为著。

无疲劳后加重和晨轻暮重，无明显消瘦，无感觉异常及肌肉酸痛。

上述症状进行性加重，于外院行头颅MRI+MRA检查未见明显异常，EMG示神经源性损害。

就诊于我院门诊，给予营养神经治疗，症状无明显改善，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来精神可，食欲差，睡眠差，二便正常，近6月体重减轻6斤。

既往史和个人史：体健；务农，经常接触农药（有机磷）；吸烟史30余年，平均20支/日。

查体：神志清楚，语言欠流利，构音障碍，高级皮层功能正常。

眼动充分，光反应灵敏，双侧面纹对称，悬雍垂居中，双侧软腭上抬可，咽反射对称存在，伸舌居中，可见舌肌纤颤及舌肌萎缩。

右侧小鱼际肌、右侧胸大肌、冈上肌、三角肌肌肉轻度萎缩，双上肢及双大腿内侧可见肌肉束颤，四肢肌力Ⅴ级，双下肢肌张力略增高，双上肢腱反射（+++），双下肢腱反射（+ +++），踝阵挛（+），双侧Rossolimo征（+），双侧Hoffman征（+），双侧Chaddock征（+）。

感觉及共济检查未见明显异常，脑膜刺激征（-）。

辅助检查：血常规及生化、肿瘤全项：大致正常。

头颅MRI及MRA：未见明显异常。

颈部MRI： 颈椎退行性变，颈髓未见明确病变。

肌电图：所检肌肉电压增高，呈巨大电位，左第一骨间肌、胸锁乳突肌时限增宽。

所检运动神经：双正中神经远端潜伏期延长。

所检感觉神经：未见异常。

重频刺激：高、低频未见波幅递增递减现象。

脊髓性肌萎缩症诊疗指南（2019年版）脊髓性肌萎缩症概述脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是由于运动神经元存活基因1（survival motor neuron gene 1，SMN1）突变导致SMN蛋白功能缺陷所致的遗传性神经肌肉病。

SMA以脊髓前角运动神经元退化变性和丢失导致的肌无力和肌萎缩为主要临床特征。

病因和流行病学SMA为常染色体隐性遗传。

其致病基因SMN1位于5q13.2，编码运动神经元存活蛋白（SMN）。

SMN是一个广泛表达的管家蛋白。

SMN作为亚单位与Sm 蛋白结合，以SMN复合体形式募集Sm核蛋白和小核核糖核酸（snRNAs）组装成核糖核蛋白复合物（snRNPs）。

snRNPs的主要功能是参与pre-mRNA加工，调节mRNA的转运、代谢和翻译。

SMN失功能仅仅特异性影响运动神经元的致病机制尚不清楚。

SMA发病率为1/10 000～1/6000，携带率为1/50～1/40。

中国尚无SMA发病率的流行病学资料。

临床表现患儿临床表现差异性大，发病年龄可以从出生前（宫内发病）开始，表现为胎动减少，也可以在成年后。

根据发病年龄、获得的运动功能及病情进展速度，可以将SMA分为4型：1. SMAⅠ型又称Werdnig-Hoffman病，1/3患者在宫内表现为胎动减少，出生时为松软儿。

患者在6个月内发病，平均发病年龄在生后1个月。

表现为全身松软无力，严重肌张力低下。

由于舌、面和咀嚼肌无力，大多数患儿出现吸吮和吞咽困难，可见舌肌萎缩和震颤。

肋间肌受累可以出现呼吸困难，腹式呼吸。

胸部呈钟型外观。

下肢较上肢受累重，近端较远端严重。

严重躯体中轴部位肌无力使患儿不能控制头部运动，不会抬头或翻身，没有独坐能力。

卧位时，双下肢呈髋外展、膝屈曲的蛙腿体位。

肌肉萎缩多不明显，部分患儿轻度关节畸形。

患儿智力好，腱反射消失，四肢感觉正常。

患儿肌无力进行性加重，最终失去所有自主运动能力，鼻饲喂养，反复呼吸道感染而致呼吸衰竭。

最新：肌萎缩侧索硬化诊治“渐冻症”，源于中国台湾病友协会进行科普宣教所使用的俗称，它的正式名称是肌萎缩侧索硬化（ALS）。

在法国，它被称为“Charcot 病”，纪念1869年首次定义这一疾病的著名神经内科医生马丁·夏科教授；在英国则被称“运动神经元病”，强调该病归属的类别；在美国被称为“Lou Gehrig病”，纪念1930年代罹患此病的美国著名棒球运动员Lou Gehrig。

ALS的临床诊断及治疗现状ALS是一种进展性神经系统变性疾病。

由于上、下运动神经元丢失导致球部、四肢、胸部肌肉逐渐无力和萎缩，较少累及动眼肌及括约肌。

其起病隐袭，进展速度在不同患者中明显不同，最终多因呼吸衰竭死亡。

2020年通过对中国医保大数据的分析显示，我国ALS的发病率为1.62/10万，患病率为2.97/10万，这一重要结果填补了长期以来我国流行病学数据缺失的空白，被评为“中国2020年度重要医学进展”之一。

ALS在临床上可分为两种类型：家族性ALS和散发型ALS。

5%～10%的患者为家族性ALS，在亚洲以超氧化物歧化酶1（SOD1）基因突变为主，而欧洲主要为C9ORF72基因突变。

其余90%为散发性ALS，家庭聚集研究的结果发现ALS和常见的神经退行性疾病之间存在重叠，提示易感基因可能会增加亲属之间神经退行性疾病的总体风险。

环境因素与散发性ALS的发病受到了越来越多关注。

目前研究表明，接触重金属、农药，外伤，病毒感染，过度体力劳动（尤其是职业足球运动员）、BMI过低营养不良对具有易感基因人群的发病具有促动作用。

1990年，世界神经病学联合会在西班牙El Escorial举办的研讨会，第一次制定了本病的诊断共识，其核心是将病变累及的神经系统区域分为颈、胸、腰骶、延髓区。

El Escorial标准制定了4个诊断信度级别：（1）肯定的ALS（3个区域同时存在上、下运动神经元损害）；（2）很可能的ALS（两个区域存在上、下运动神经元损害，有些上运动神经元表现位于下运动神经元表现的头端）；（3）可能的ALS（—个区域存在上、下运动神经元损害或至少两区域存在上运动神经元损害）；（4）可疑的ALS（至少两个区域存在下运动神经元损害）。

肌萎缩侧索硬化疾病肌萎缩侧索硬化（ALS）也叫运动神经元病（MND），后一名称英国常用，法国又叫夏科（Charcot）病，而美国也称卢伽雷氏（Lou Gehrig）病。

我国通常将肌萎缩侧索硬化和运动神经元病混用。

它是上运动神经元和下运动神经元损伤之后，导致包括球部（所谓球部，就是指的是延髓支配的这部分肌肉）、四肢、躯干、胸部腹部的肌肉渐渐无力和萎缩。

病因肌萎缩侧索硬化的病因至今不明。

20%的病例可能与遗传及基因缺陷有关。

另外有部分环境因素，如遗传、重金属中毒等，都可能造成运动神经元损害。

产生运动神经元损害的缘由，目前主要理论有： 1.神经毒性物质累积，谷氨酸积累在神经细胞之间，久而久之，造成神经细胞的损伤。

2.自由基使神经细胞膜受损。

3.神经生长因子缺乏，使神经细胞无法持续生长、发育。

症状早期症状稍微，易与其他疾病混淆。

患者可能只是感到有一些无力、肉跳、简单疲惫等一些症状，慢慢进展为全身肌肉萎缩和吞咽困难。

最终产生呼吸衰竭。

依临床症状大致可分为两型：1.肢体起病型症状首先是四肢肌肉进行性萎缩、无力，最终才产生呼吸衰竭。

2.延髓起病型在四肢运动还好之时，就已经消失吞咽、讲话困难，很快就进展为呼吸衰竭。

检查要早期诊断肌萎缩侧索硬化，除了神经科临床检查外，还需做肌电图、神经传导速度检测、血清特别抗体检查、腰穿脑脊液检查、影像学检查，甚至肌肉活检。

鉴别1.病史采集和神经系统检查诊断过程的第一个重要步骤，就是由神经科医生进行的临床接诊。

进行包括具体的现病史，家庭史，工作和环境接触史的采集。

接诊过程中，神经科医生将查找肌萎缩侧索硬化的典型表现：（1）患者往往只有一只手臂或一条腿肌肉无力，以及声音性质的变化如模糊不清或言语迟缓。

检查要评估咀嚼和吞咽的肌肉力气，包括口腔、舌及咽喉肌。

（2）下运动神经元（LMN）功能，如肌肉萎缩状况，肌肉力气或肌肉跳动（称为肌束震颤）。

（3）上运动神经元（UMN）功能，如腱反射亢进和肌肉痉挛（肌肉紧急和僵直的程度）（4）心情反应失去掌握，如哭或笑的心情变化。