广州市xxxxx有限公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表【】：广州市xxxxx有限公司(以下简称“奥莱照明”)拟申请首次公开发行股票并上市（IPO），北京市中伦（广州）律师事务所作为奥莱照明IPO项目的法律顾问，现就您的基本情况及您与奥莱照明的关联关系及关联交易等相关情况，向您进行核查验证。
请您按以下询证内容如实填写相关信息，于落款处签字，以作为您对所回复内容真实、准确及完整性的确认。
一、您的基本情况：学习经历（含在读研修班课程）主要工作经历（自毕业后，含在奥莱照明任职情况）：其他情况说明备注：关系密切的家庭成员包括：配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，下同。
二、您的关联自然人（关系密切的家庭成员）情况：三、您及您的关系密切的家庭成员持有奥莱照明股份情况（包括直接和间接持有）□否□是：持股情况如下：是否授权或者指示他人代为持有奥莱照明的股份□否□是：授权或指示代为持有奥莱照明股股份。
四、您的对外投资情况（包括直接或间接持股）：是否投资除奥莱照明以外的其他企业（持有上市公司1%以下股份情形除外）：□否□是：请说明投资企业的基本情况：五、您关系密切的家庭成员对外投资的情况（包括直接或间接持股）□否□是：请说明投资企业的基本情况：六、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员存在关联关系？若有，请予以说明。
是□否□如是，请详细说明与其他股东、董事、监事、高级管理人员之间的关联关系。
七、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员签署过或拟签署一致行动人协议或类似协议？是□ 否□如是，请详细说明协议的相关情况。
八、您及您的关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务□否□是：请说明您及关系密切的家庭成员的任职情况：九、请说明自2016年1月1日至今，您与奥莱照明是否存在交易情况：是□否□如是，请填写下表：请确认上述合同的情况（如某份合同存在特殊情况，可在本题后具体说明）：交易价格是否合理？是（）；否（）合同内容是否合法？是（）；否（）合同签订盖章是否经贵司关联交易决策程序？是（）；否（）合同内容是否双方真实意思表示？是（）；否（）合同的履行是否正常？是（）；否（）如交易价格不合理，请说明该交易损害任何一方利益或存在利益输送的具体情况，并请具体说明并提供您向第三方采购或销售同类服务或产品的价格文件，以供比较：如合同在履行中存在（潜在）纠纷或履行上的障碍，请具体说明合同名称及其具体情形：就上述其他核查事项，如某份具体合同存在其他特殊情况，请具体说明合同名称及其需要说明的特殊问题：十、自2016年1月1日至今，您与奥莱照明之间是否发生过担保事项：□双方之间没有发生过任何担保事项；□发生过担保；所担保的主债权、担保人、被担保人、担保权人、担保方式、担保期限、担保登记、您作出该关联担保决定所履行决策程序、对该关联担保已进行的或拟进行的处置方案等具体情况为：并请提供相关材料十一、您是否直接或间接持有与奥莱照明经营相类似业务的其他公司的股权？或在该等企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务是□否□如是，请详细说明该公司的名称、经营范围及持股情况等相关信息。
法律尽职调查文件清单—三类股东尽职调查清单文件名称已提供待提供不适用注释1 企业基本信息1.1 企业最新营业执照（正本及副本）1.2 企业全套工商调档资料1.3 组织机构代码证1.4 外汇登记证（如有）1.5 税务登记证(国税和地税) （正本及副本）1.6 开户许可证1.7 基金在证券业基金协会的备案证明1.8 基金管理人的营业执照（未三证合一的,组织机构代码证、开户许可证）1.9 基金管理人在证券业基金协会的登记证明2 企业组织结构2.1 企业最新组织结构图1文件名称已提供待提供不适用注释2.2 企业最新合伙人出资信息（可工商打印企业基本信息）2.3 企业最新合伙协议（需含出资明细表）2.4 企业最新管理人协议（如有）2.5 企业银行托管协议（如有）2.6 公司章程——普通合伙人/执行事务合伙人为公司的2.7 合伙协议——普通合伙人/执行事务合伙人为有限合伙的3 企业对外投资情况3.1 企业对外投资情况清单，包括：公司/企业名称、投资金额、投资占比等3.2 企业认为应当提供的其他文件4 企业属性情况请确认本企业是否属于信托计划、资产管理计划、契约型基金请确认本企业具体类型：信托计划、资产管理计划、契约型基金5 企业应提供其他资料信托计划提供资料2文件名称已提供待提供不适用注释信托计划、委托合同、信托产品结构图等目前运用信托资金使用情况设立文件、信托机构资质文件、银监会批复企业认为其他应提供资料企业认为应当提供的其他文件资产管理计划提供资料资产管理计划、托管协议等设立文件备案及批准文件资金来源证明及使用文件企业认为应当提供的其他文件契约型基金提供资料基金合同、托管协议等设立文件备案及批准文件资金来源证明及使用文件企业认为应当提供的其他文件3文件名称已提供待提供不适用注释6 企业受监管情况企业是否受金融机构有效监管；请提供设立以来相应的监管文件7 企业股东穿透情况请提供企业穿透式股东名单（excel表格形式，格式见附件），穿透至最终自然人股东或国资股东4。
附件2 股东信息核查须提供文件清单（自然人股东）提示：本清单第2至第8项的变更事项，是指2012年6月30日（贵州银行新设时的验资基准日）后发生变更的情况。
以下清单中的资料其中标“*”所示原件仅供审查之用，验完即退，未标“*”原件在现场确权时当面签署或提交；复印件一律使用A4纸单面纵向复印、打印，身份证需将正反面复印于一页A4纸上；同时具备两种及以上情形的，须同时提供所属各类情形所要求的文件。
1.股东本人自然人股东持有本行股权且未发生变更事项（即股东姓名、身份证号码未发生改变，以及所持股权未发生挂失、继承、赠予、转让等）以及未质押或冻结的，携带以下资料：1.1填写妥当的《股东信息核查表》原件一份（格式请见附件2-1）；1.2《贵州银行股份有限公司股权证》原件*及一份复印件；1.3股东本人身份证原件*及一份复印件；1.4如委托他人代办，还需提供代办人身份证原件*及一份复印件，并提供授权委托书原件一份（格式请见附件2-2）。
2.股东姓名、身份证号码变更股东姓名、身份证号码（位数升级除外）与入股时发生改变的，但所持股权未发生挂失、继承、赠予、转让、质押或冻结的，携带以下资料：2.1填写妥当的《股东信息核查表》原件一份（格式请见附件2-1）；2.2《贵州银行股份有限公司股权证》原件*及一份复印件；2.3股东本人身份证原件*及一份复印件；2.4户籍所在公安局或派出所出具姓名或身份证号码变更证明原件*及一份复印件；2.5原入股时提供的有效身份证原件*及一份复印件；2.6户籍身份发生变更的，原则上要求股东本人亲自前来办理相关手续，如委托他人代办，还需提供代办人身份证原件*及一份复印件，并提供授权委托书原件一份（格式请见附件2-2）；2.7股东本人签字的声明文件（格式请见附件2-3）。
3.股东死亡3.1填写妥当的《股东信息核查表》原件一份（格式请见附件2-1）；3.2《贵州银行股份有限公司股权证》原件*及一份复印件；3.3股份继承人身份证原件*及一份复印件；3.4股东死亡证明原件*及一份复印件；3.5股份继承人与死亡股东的亲属关系证明原件*及一份复印件；3.6股份继承人本人签字的声明原件一份（格式请见附件2-4）；3.7股份继承公证书或遗嘱公证书原件*及一份复印件；3.8与股份有关的法院判决书、调解书等生效司法文书原件*及一份复印件等（如有）。
发行人在新三板挂牌期间形成契约性基金、信托计划、资产管理计划等“三类股东”的，对于相关信息的核查和披露有何要求？
答：发行人在新三板挂牌期间形成三类股东持有发行人股份的，中介机构和发行人应从以下方面核查披露相关信息：（1）中介机构应核查确认公司控股股东、实际控制人、第一大股东不属于“三类股东”。
（2）中介机构应核查确认发行人的“三类股东”依法设立并有效存续，已纳入国家金融监管部门有效监管，并已按照规定履行审批、备案或报告程序，其管理人也已依法注册登记。
（3）发行人应当按照首发信息披露准则的要求对“三类股东”进行信息披露。
通过协议转让、特定事项协议转让和大宗交易方式形成的“三类股东”，中介机构应对控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员及其近亲属，本次发行的中介机构及其负责人、高级管理人员、经办人员是否直接或间接在该等“三类股东”中持有权益进行核查并发表明确意见。
（4）中介机构应核查确认“三类股东”已作出合理安排，可确保符合现行锁定期和减持规则要求。
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