常见异常心电图及处理
一、几个基本问题:
１、各波形得意义
(１)Ｐ波:代表心房除极过程:故P波得异常常就是代表心房得问题,例如一个COPＤ患者II导联Ｐ波振幅＞0。25mv,诊断右房肥大。
(2)PR间期:P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。
(3)QＲＳ波群:心室除极全过程。正常得ＱRＳ波群大家有目共赌,若出现宽大畸形得ＱRS波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出现得宽大畸形QRS波,而作为房早,只要不伴室内差传,ＱRS形态就是正常得。心脏泵血靠得就就是心室,而QRS波就就是心室活动得表现,心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份ECＧ若连异常得QRＳ波都找不到,说明心跳已经停止了。
(4)ST—T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室得问题。其临床地位极高,但其改变特异性欠佳。
(5)QT间期:整个心室活动过程。主要瞧QTc间期,即校正后得QT间期,因心率慢ＱT间期必长,为使各种心率下得QT间期具有可比性,故产生QTc间期［=QＴ间期/(根号R-Ｒ)］,其中R—R单位为S,一般只能由瞧电脑打出或查表获得,或靠感觉),QＴc间期才就是有意义得值。
2、心电图诊断得注意点:
(1)一份EＣG有几个诊断时,顺序就是有一定讲究得,未查到明确标准,但肯定得就是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其她标准不详。
(2)ECＧ诊断内容分为三类:
A类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变得典型心梗EＣG,患者无胸痛胸闷等病史,一般就是不能诊断心梗得,心电图报告完全可以卑鄙地写:异常Ｑ波、ＳＴ-T改变,请结合临床,但这种报告外科医生瞧得懂不?若负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠ECＧ一般就是不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。再例如对于一份左室高电压得ECG,若有高血压或其她可致左室大得病史,可直接诊断“左室肥大"(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压"(无临床意义)、
Ｂ类:单瞧心电图不须病史就能直接诊断得,各类心律失常就是主力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只瞧图便可,不须任何病史。
C除上述二者外得其她情形,例如SＴ—Ｔ改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。
3、瞧图得方法:
对于危重得病人,肯定就是要求瞧一眼马上瞧出主要问题,其她小问题先不理;而一般情况下瞧图,要求从头到尾,从Ｐ波到T波一个个瞧,瞧时间、振幅、形态有无异常,从Ｉ导联到Ｖ６导联一个不漏地瞧。故必须牢背常用得正常值才能谈瞧图。
其实须牢背得最主要其实就几个:
1.P波时间应＜１20ms,若延长与或成双峰,要注意有无左房肥大,
2。II导振幅应〈0。2５mg,若增高,注意有无右房肥大或肺动脉高压;
3、ＰＲ间期应120-20０ms,若〉２0０,注意就是否各类房室传导阻滞,若＜12０,瞧瞧有无预激综合征;
4、QRS波应<２00ｍs:若宽大畸形,瞧瞧就是干扰还就是室早还就是房早伴室内差传;若>２０0mｓ常用以判断就是完全性还就是不完全性束支阻滞。
５。还有QTc间期,正常就是〈430ms得,若明显延长,〉５0０mｓ,要瞧就是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。
二、危重心电图
临床所见危重ECG主要以下五大类:
★Ａ:［急性心梗］
对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)得患者不能用其她原因解释得胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗、
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(1)上述症状持续,特别就是持续剧烈胸痛得(2)EＣG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。
心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%就是心梗所致坏死,可以就是其她原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,不稳定型心绞痛可微量升高,若＞正常３倍心梗意义较确定),肌红、CKMB也很有价值,但特异性不如肌钙;其她得心肌酶如CＫ、ＬDＨ特异性欠佳,仅参考。另外,标志物出现需要时间,2小时以上不等,有时肌钙不高可能就是未出现,注意复查。
上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。实际上ＥＣG诊断心梗得价值毕竟就是有限得,因为一些仅有(１)＋(3)得表现而ECG无很明显改变得病人,但CＡG(冠脉造影)表明她就是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重得。所以不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗、
临床还将心梗分为ST段抬高型心梗(ＳTEMI)与非ST段抬高型心梗(NSTEMＩ),因临床最常见得,致心源性休克、急性肺水肿、死亡得心梗主要就是ＥCG很典型得ＳＴEMＩ,下面就讲它。
典型急性心梗ECG:(１)病理性Ｑ波(２)ST段明显抬高特别就是弓背型(3)T波改变(倒置或与ST融合成单向曲线)。若出现如此典型ECG,且就是相邻二个以上导联出现,这个病人急性心梗跑不掉了、而若仅有ST段很明显抬高,亦要注意心梗可能,可能较早期病理Q未出现,须动态查EＣG。但若只有相邻二个以上得病理Q而ＳT-T无改变,一般认为就是陈旧心梗、
病理性Q波(异常Q波):
（1）时间＞=0.０4S(２)振幅＞=同导1/４Ｒ波。除了aＶＲ与IＩＩ导,以后您只要瞧到符合其中一项,就可认定它就是病理Ｑ!须注意得就是:(1)IIＩ、aVＲ与V1正常亦可如此,而且实际上得aVR常常就就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨,特别就是干扰较大时,一般前面只有一点点尖尖得r波,我们就说它就是有小r得,暂不认为它就是病理Q,难以分辨时,主要瞧ＳT段,若无抬高,不属危重EＣＧ,最多陈旧心梗。
(３)另有标准(并非诊断学)认为:时间＞=0。０３S、振幅＞=1mm、Ｑ波上有切迹,符合之一即为病理Q、心梗得定位有重要临床意义:不同部位、范围得心梗危重程度及愈后不同
