18处方-病历书写规范

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。

第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。

片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。

下次再用至少须间隔10天。

如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

医院管理制度大全之处方、病历书写规范一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。

2、处方头凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。

</P>3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。

药品名称用中文或拉丁文书写。

如用拉丁文应该用第二格。

毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。

各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。

处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。

同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；（1）主药：指起主要作用的药物。

（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。

（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。

（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。

4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。

5、服用法：是指病人服用的方法。

药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。

6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。

中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。

处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。

二、门（急）诊病历书写规范1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。

病历书写规范第一章病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补.（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

病历和处⽅书写基本要求病历和处⽅书写基本要求（⼀）⼀、病历是指医务⼈员对患者疾病的发⽣、发展、转归，进⾏检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务⼈员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。

⼆、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，⽤蓝⿊墨⽔或碳素墨⽔书写。

内容表述⽤中⽂和医学术语，疾病诊断及⼿术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（⼈民卫⽣出版社出版）为准，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可写外⽂原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不⽤⾃造字如肺Ca、主A 等。

度量单位须⽤法定计量单位。

书写要求⽂字⼯整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨⾏。

出现错字时，⽤双线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处⽅中的⽇期按“年、⽉、⽇”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的⽇期按“⽇/⽉或⽉、⽇”填写，时分间均按照“⼩时 ”⽅式书写，⽤Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

四、药名书写⽤中⽂通⽤名称或英⽂国际⾮专利名（INN），如⽤商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通⽤写法，不得⽤化学分⼦式、别名或⾃造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药⽅法；药品剂量使⽤公制单位。

五、病历和处⽅按照规定在相关的位置，由相应医务⼈员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试⽤期医务⼈员书写的病历或处⽅，须经所在医疗机构合法执业的医务⼈员审阅、修改并签名。

六、上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写的病历的责任。

修改和签名⽤红笔，注明修改⽇期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务⼈员应当在抢救⼯作结束后6⼩时内据实记录。