前列腺增生经尿道电切术尿失禁的术中预防

四川医学２０１１年ｉ１月第３２卷（第ｉＩ期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１１　・１７２３・　前列腺增生经尿道电切术尿失禁的术中预防　万旭辉，赖建平，陈善勤，付光华，李兴斌，甘道举，李健　（宜宾市第一人民医院泌尿外科，四川宜宾６４４０００）　论著　【摘要】　目的探讨前列腺增生症的经尿道前列腺电切术（ＴＵＲ－Ｐ）致尿失禁的术中预防方法。方法　分析我院　１９９４年１月一２０１０年１１月２１００例前列腺增生症行ＴｕＲ．Ｐ术后尿失禁的发生率。结果　前列腺症状评分从术前（２９．６　４－１．１）分降至术后３月的（５．２±１．２）分，最大尿流率从术前（６．２±１．４）ｍｌ／ｓ增加至术后３个月的（１７．１±４．６）ｍｌ／ｓ，术　后暂时性尿失禁５例，永久性尿失禁０例，尿失禁发生率为０．２４％。结论ＴＵＲ－Ｐ术中正确辨认精阜标志，防止尿道外括　约肌的损伤，正确电切处理精阜旁增生的腺体组织是防止术后尿失禁的关键。　【关键词】　前列腺增生症；经尿道电切术；尿失禁；精阜；预防　【中图分类号】Ｒ　６９７　．３２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００４－０５０１（２０１１）１１－１７２３－０３　Ｔｒａｍｕｒｅｔｈｒａｌ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ．ＷＡＮＸｕ—ｈｕｉ，　，Ｊｉａｎ－ｐｉｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｓｈａｎ－ｑｉｎ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＹｉｎｂｉｎ，Ｙｉｎｂｉｎ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６４４０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒ－　ｐｌａｓｉａ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　１９９４　ｔｏ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１０　２１００　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ　ＴＵＲ－Ｐ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｒａｔｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｓｃｏｒｅ　ｉｍ—　ｐｒｏｖｅｄ￣ｏｍ（２９．６±１．１）ｐｏｉｎｔｓ　ｄｏｗｎ　ｔｏ（５．２±１．２）ｐｏｉｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　３　ｍｏｎｔｈｓ，ｍａｘｉｍｕｍ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｆｌｏｗ　ｒａｔｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｆｒｏｍ（６．２±　１．４）ｍｌ／ｓ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｔｏ（１７．１－＋４．６）ｍｌ／ｓ　ａｆｔｅｒ　３　ｍｏｎｔｈｓ．５　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ，ｎｏ　ｐｅｒｍａｎｅｎｔ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ．ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｉｎ　０．２４％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴＵＲ－Ｐ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃａｒｅｆｕｌｌｙ　ｉｄｅｎｔｉｆｙ　ｓｉｇｎｓ　ｖｅｒｎｍｏｎｔａｎｕｍ，ｐｒｅｖｅｎｔ　ｄａｍａｇｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｕｒｅｔｈｒａｌ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ．Ｉｔ　ｉｓ　ａ　ｋｅｙ　ｗａｙ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ａｄｊａ－　ｃｅｎｔ　ｖｅｒｕｍｏｎｔａｎｕｍ　ｏｆ　ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇｌａｎｄｕｌａｒ　ｔｉｓｓｕｅ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ　ｈａｎｄｌｅｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ；ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔａｔｅ；ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ；ｖｅｒｕｍｏｎｔａｎｕｍ；ｐｒｅ・　ｖｅｎｔｉｏｎ　对抗尿急感觉，延迟排尿　．８　Ｊ。本研究表明抗胆碱能　药物托特罗定联合使用膀胱训练能明显改善ＯＡＢ症　状。虽然膀胱排尿控制及膀胱过度活动症发病机制尚　不完全清楚，但是目前认为不良排尿习惯可能导致膀　胱顺应性降低，引起尿频、尿急症状，因此恢复正常的　排尿间隔时间可能恢复膀胱顺应性及膀胱容量，从而　改善膀胱过度活动症症状　Ｊ　。因此在治疗女性ＯＡＢ　时联合使用抗胆碱能药物和膀胱训练可能取得令人满　意的治疗效果，但仍需要大规模临床随机对照试验来　证实及阐明其具体作用机制。　参考文献：　［１］Ａｂｒａｍｓ　Ｐ，Ｃａｒｄｏｚｏ　Ｌ，Ｆａｌｌ　Ｍ，ｅｔ　ａ／．Ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｓａｔｉｏｎ　ｏｆｔｅｒｍｉｎｏｌｏ—　ｇｙ　ｏｆ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｓａｔｉｏｎ　ｓｕｂ—　ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　ｓｏｃｉｅｔｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｕｒｏｌ　Ｕｒｏ・　ｄｙｎ，２００２，２１（２）：１６７　１７８　［２］ＷＦ　Ｓｔｅｗａｒｔ，ＪＢ　Ｖａｎ　Ｒｏｏｙｅｎ，ＧＷ　Ｃｕｎｄｉｆ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｂｕｒ－　ｄｅｎ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｕｒｏｌ，　２００３，２０（６）：３２７—３３６　［３］　［４］　［５］　［６］　［７］　［８］　［９］　［１Ｏ］　Ｓｕｍ　Ｌａｍ，Ｏｌｇａ　Ｈｉｌａｓ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｉｎ　Ａｇｉｎｇ，２００７，２（３）：３３７～３４５　Ｄａｎｎｙ　Ｕｌａｈａｎｎａｎ，Ａｄｒｉａｎ，Ｗａｇｇ．Ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｏｌｔｅｒｏｄ－　ｉｎｅ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｌｄｅｒ－　ｌｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｉｎ　Ａｇｉｎｇ，２００９，４：１９１—１９６　Ｒ　Ｃｈａｐｐｌｅ，Ｌ　Ｃａｒｄｏｚｏ，Ｗ．Ｄ　Ｓｔｅｒｓ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｌｉｆｅｎａｅｉｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍ・　ｐｒｏｖｅｓ　ａｌｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ，２００６，６０（８）：９５９～９６６　Ａｎｄｅｒｓｓｏｎ　ＫＥ．Ａｎｔｉｍｕｓｅａｒｉｎｉｃｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００４，３（Ｉ）：４６～５３　Ｆｅｒｒｉｃ　ＢＧ，Ｓｍｉｔｈ　ＪＳ，Ｌｏｇａｎ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｉｒｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ｉｎ　６５　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９８４，５６（５）：４８２～４８４　Ｗｙｍａｎ　ＪＦ，Ｆａｎｆｌ　ＪＡ．Ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ｉｎ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｃａｒｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｕｒｅｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，１９９１，ｌ１（３）：ｌ１～ｌ７　Ｃｈｅｒｙｎ　Ｓｏｎｇ，Ｊｕｎ　Ｔａｇ　Ｐａｒｋ，Ｋｙｅｏｎｇ　Ｏｋ　Ｈｅｏ，ｃｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ／ｏｒ　ｔｏｈｅｒｏｄｉｎｅ　ｉｎ　ｆｅｍａｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｖｅｒａｃｔｉｖｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｋｏｒｅａｎ　Ｍｅｄ　ＳＯｉ，　２ｏｏ６，２ｌ（６）：１０６０—１０６３　黄山，陈权，朱正万．女性膀胱过度活动症的临床研究（附２１８例　报告）［Ｊ］．四川医学，２０１０，３１（９）：１３０５—１３０６　（收稿日期：２０１ｌ　７－ｌ１）

　・１７２４・　四川医学２０１１年１１月第３２卷（第１１期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１１　前列腺增生症（ＢＰＨ）是老年男性常见疾病，经尿　道前列腺电切术（ＴＵＲ—Ｐ）是ＢＰＨ的主要手术方式，但　术后可出现尿失禁。国内由于经尿道电切术开展较　晚，经验不多的单位术后尿失禁的发生率可达１５％左　右…。我院从１９９４年１月～２０１０年１１月，应用，ｒＵＲＰ　术治疗前列腺增生症２１００例，效果满意，无永久性尿失　禁发生，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：本组患者２１００例，年龄４７—９５岁，平　均６５．８岁，病程０．５～ｌ５年。排尿困难１８５０例，夜尿　次数增多１６８０例，血尿２４０例，尿路感染３１０例，肾功　能不全２１５例，膀胱结石１７０例；急、慢性尿潴留８４８　例，充盈性尿失禁１０５例，无其他类型尿失禁，合并高血　压７７０例，心律不齐２９７例，冠心病３１０例，２型糖尿病　Ｉ１０例，脑梗死史６０例，慢性支气管炎、肺气肿３０９例；　其中电切镜下见隐匿型精阜患者ｌ８例。所有患者均经　Ｂ超、直肠指检或／和膀胱镜确诊，查血ＰＳＡ为１．２～　４１．５ｎ　Ｌ，ＰＳＡ＞１０ｎｇ／ｍｌ以上时作前列腺穿刺活检；术　前除外诊断前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍、膀胱癌　等。膀胱结石术中同时行碎石处理，尿路感染待感染　控制后手术，慢性尿潴留致肾功能不全先行膀胱造瘘　待肾功能好转后手术。前列腺增生大小按ＲＯＵＳ标准　分为，Ｉ度增生３３５例，ＩＩ度增生６４２例，ＩＩＩ度以上增生　１　１２３例，测定剩余尿平均为８５ｍｌ，前列腺症状国际评分　（ＩＰＳＳ）为（２９．６±１．１）分，最大尿流率（Ｑ　）为（６．２±　１．４）ｍｌ／ｓ。　１．２治疗方法：本组患者主要行连续硬膜外麻醉或连　续硬膜外麻醉加腰麻。早期患者采用ＯＬＹＭＰＵＳ单循　环式电切镜，中期及后期病例采用Ｆｒ２４循环式ＯＬＹＭ－　ＰＵＳ电切镜、Ｆｒ２５．６ＣＴＲＣＯＮ　ＡＣＭＩ电切镜、Ｆｒ２６Ｓｔｏｒｚ电　切镜；电切功率１５０—１６０Ｗ，电凝５０～６０Ｗ；术中应用　５％甘露醇持续冲洗膀胱，压力４Ｏ一６０ｅｍｉｌ　Ｏ。　术中保持手术野清楚，电切开始前先作膀胱尿道　镜检，然后观察尿道嵴的长度和形态，再观察精阜的位　置、形态和前列腺尖部毗邻关系，观察前列腺尖部超过　精阜的长度。以中叶增生为主的前列腺增生，先于５—　７点位电切出一标志沟，直至显露白色环行纤维，此时　电切至精阜旁可先电切除超精阜的腺体组织，然后再　电切除左侧叶、右侧叶和前联合增生的腺体组织。术　中亦可先电切除中叶、左右侧叶和前联合的腺体组织，　最后电切除精阜周围“门帘”样腺体组织，完全电切除　精阜旁及超精阜的增生腺体组织。术中对精阜周围增　生腺体组织采用薄片电切，多用顺切，少用逆切，不大　块电切，不过多电凝。术毕检查精阜和尿道外括约肌　是否受损，将电切镜置于外括约肌处检查后尿道是否　通畅及精阜平面有无腺体残留；最后作排尿试验是否　通畅。　术中监测电解质，对手术时间超过６０ｍｉｎ，常规应　用地塞米松１０ｍｇ、呋塞米２０ｍｇ和５％浓氯化钠　１００—５００ｍ１　２结果　本组患者手术时间２８～１５０ｍｉｎ，平均７６ｍｉｎ；术中　出血量平均８０ｍｌ，术中输血１２６例（６％）；术后暂时性　尿失禁５例，永久性尿失禁Ｏ例，尿失禁发生率为　０．２４％。所有病患者获随访３个月以上，前列腺症状评　分ＩＰＳＳ术后３个月为（５．２±１．２）分，最大尿流率Ｑ一　术后３月为（１７．１±４．６）ｍｌ／ｓ，与术前指标比较Ｐ值　均＜０．０５。术后暂时陛尿失禁患者１个月内完全恢复　正常排尿功能。　３讨论　ＴＵＲ．Ｐ是手术治疗ＢＰＨ的金标准，但术后早期并　发症较多，其中尿失禁是前列腺增生经尿道电切术后　最棘手的并发症，严重影响患者生活。尿失禁的发生　与尿道固有的括约肌损伤造成的尿道括约肌功能不　足、膀胱逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻等因素有关【２　；　而李宏伟认为　Ｊ　ＴＵＲＰ术后尿失禁与术中解剖标志不　熟悉、热辐射导致尿道外括约肌损伤、膀胱顺应性下降　有关。为减少术后尿失禁的发生，我们认为术中应充　分认识以下几方面。　３．１男性尿道外括约肌解剖：男性尿道括约肌群受来　自盆神经和髂腹下神经的自主神经和来自阴部内神经　的体神经支配。男性后尿道的控尿由内括约肌和外括　约肌实现；ＴＵＲ．Ｐ手术时，尿道内括约肌完全破坏，仅　保留尿道外括约肌。研究显示男性尿道外括约肌可长　达２．５４ｃｍ＿４］，其近端起自精阜，远端位于球部尿道之　前。男性尿道外括约肌主要由环绕膜部尿道的横纹肌　组成，可突然中断排尿功能；另有来自盆底横纹肌的括　约肌，为随意肌，常处于收缩状态，有括约尿道膜部的　作用。，ｒＵＲ．Ｐ术后控尿主要依靠尿道外括约肌，排尿　控制取决于尿道外括约肌和膀胱内压之间的平衡。