病例分析健康评估

病例摘要一：

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐2次，为胃内容物，二便正常。

既往：无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包。

查体：T36.8℃ P100次/分 R20次/分 BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺部无罗音，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

1、 列出诊断及诊断依据？

2、 进一步可行哪些辅助检查？

病例摘要二：

男性，58岁，心前区疼痛1周

患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛”2片，约5分钟后缓解，日前，情绪激动再次出现上述症状，含服“消心痛”3分钟后缓解。

既往：有高血压病史10余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟30年，20-30支/日，少量饮酒，父亲死于高血压病。

查体：T36.8℃ P88次/分 R18次/分 BP140/90mmHg，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次/分，肝、脾不大，双下肢无浮肿。

心电图：窦性心率，86次/分，RV5+SV1=4.2mv。

1、诊断及诊断依据？

2、为明确诊断，进一步可行哪些检查？

3、该病的治疗原则？

病例摘要三：

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢浮肿1个月。

5年前登山时突然感心悸、气短、胸闷，休息约有1小时稍有缓解，以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛，曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

临床技能培训病例——顺畅呼吸

老何，男性，60岁，曾是煤矿工人，曾被评为劳模，平常以吸烟解乏。

某天，老何清晨锻炼出汗后未及时擦干，第二天开始咳嗽，服用复方甘草合剂后咳嗽未见缓解，夜间易咳醒，老何咳嗽后仍吸烟，固执的认为是小感冒而已，很快就好了。但是，两天后开始发热，傍晚在小区散步的时候没走多久就感觉累了，老何担心自己支气管炎犯了，于是第二天去医院就诊。

接诊医生问诊后获得以下信息：

平素身体很好，但最近10年冬春换季的时候感冒，常有咳嗽、咳痰、喘息，每次都要到急诊补液治疗。

既往无高血压病，糖尿病、冠心病病史，无肝炎病史。

平常工作非常辛苦，喜食荤菜，最爱喝小酒，烟不离手，人称“烟嘴何”。平常每天起床时会咳数口白色泡沫痰，不过这几天的痰液粘稠、不易咳出。右胸下侧有隐痛，吸气时明显。体温最高38.5℃，无寒战，吸烟40余年，每日20支，饮酒40余年，平均每日饮低度白酒约2两。

体格检查：急性病容，身高1.65m,体重60Kg,体温38℃，脉搏98次/分，呼吸急促，23次/分，血压125/85mmHg,桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心律齐，腹软，无压痛。肝脾未触及，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

化验血常规，胸部X线片等

辅助检查结果如下：

血常规：WBC11.1*109/L，，Hb125g/L,N85%，PLT220*109/L，RBC4.2*1012/L

血生化：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围

X线胸片：胸廓容积增大，肋间隙增宽，肋骨平直，膈肌低位，双肺野透亮度增强，两肺纹理增粗紊呈网状阴影，下野较明显，右肺下野可见淡片状絮状阴影。

课堂要求：

1. 每组选出6名同学进行情景模拟演示，3名同学一组演示（一名同学扮演病人，另外2名同学扮演护士），演示内容包含问诊及体格检查，护理资料收集，运用“第十章 护理文件书写 ”表10-2 《入院病人护理评估表》收集病人资料，评估结束后由一名护士汇报评估结果，每组模拟演示时间15分钟。

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山西医科大学护理学院

健康评估

七、八、九章实习教案

教师：范慧芳

2 山西医科大学护理学院

健康评估

七、八、九章教案

第七章：功能性健康形态

第八章：护理诊断与思维

第九章：健康评估记录

年级：2005级护理本科

时间：2007.11

教师：范慧芳

3 本次实习安排

回顾第七章11种功能性健康形态中每一形态所包括的护理诊断的名称，强调确立护理诊断的注意事项，复习护理病历的书写方法及注意事项

我们看第一节健康感知——健康管理形态

主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平，19个护理诊断

生长发育异常，成人缺乏生命活力，有生长异常的危险，有发育异常的危险，健康维护能力改变，外科手术后恢复延迟，寻求健康行为（特定的），有受伤的危险，有误吸的危险，有窒息的危险，有中毒的危险，有外伤的危险，有围手术期体位性损伤的危险，个人处理治疗计划有效，个人处理治疗计划不当/无效，社区处理治疗计划不当/无效，家庭处理治疗计划不当/无效，不依丛行为，术后康复迟缓

2、营养——代谢型态

有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等4个在功能上相互联系的方面。共有25个护理诊断。

适应能力下降（颅内），有体温改变的危险，体温过低，体温过高，体温调节无效，体液不足，体液过多，有体液失衡的危险，营养失调：低于机体需要量，牙齿异常，婴幼儿喂养不当/无效，吞咽功能受损，营养失调：高于机体需要量，营养失调：潜在高于机体需要量，母乳喂养中断，母乳喂养有效，母乳喂养不当/无效，有感染的危险，乳胶过敏反应，有乳胶过敏反应的危险，保护能力改变，组织完整性受损，口腔粘膜改变，皮肤完整性受损，有皮肤完整性受损的危险。

3、排泄型态

主要是指肠道和膀胱的功能，即排便和排尿方面的问题。有13个护理诊断

便秘，有便秘的危险，感知性便秘，腹泻，排便失禁，排尿障碍，尿潴留，完全性尿失禁，功能性尿失禁，反射性尿失禁，急迫性尿失禁，有急迫性尿失禁的危险，压力性尿失禁。

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《健康评估》作业练习一答案

一、二题 选择题答案：

题号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

答案 A C E D E D A A E D A C B D

A

题号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

28 29 30

答案 E B B E C A C C Ｃ D ABCDE ABD ACDE ABD CDE

三、名词解释

1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。

2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。

3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。

4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。

5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。