放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表模板

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。

(单位) 年度辐射安全与防护状况评估报告
项目名称：
（报告编写单位名称并盖章）
二○年月
目录
一、项目概况
二、放射性同位素与射线装置台帐
三、辐射工作人员管理情况
四、其他
五、年度工作总结
六、检测报告（附后）
一、项目概况
表一：放射性同位素与射线装置统计表
二、放射性同位素与射线装置台帐
表二：密封放射源统计表
表三：非密封放射源统计表
表四：射线装置统计表
三、辐射工作相关人员管理情况
（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。

如果出现人员问题，介绍处理情况。

可添页）
到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况见下表：
四、其他
五、年度工作总结
（填写说明：对单位的整体情况给出年度总结，总结优点和不足，并提出下一步改进措施；可添页）
为贯彻科学发展观，保障*****************安全高效使用放射性同位素与射线装置，保障********身体健康与环境安全，依据国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第三十条和国家环保总局《放射性同位素与射线装置安全许可办法》第四十二条的规定，我们编制了本报告。

总结内容应包括环保手续（包括年度评估报告）履行情况，所有核技术利用项目的辐射安全和防护设施的运行与维护，辐射安全和防护管理制度及措施的制定与落实，放射性同位素和射线装置、个人剂量、职业健康监护等档案的管理情况，放射工作人员配备及其教育培训情况，辐射事故、事件的应急管理，监管部门提出整改要求的落实情况，放射性废物处理、处置、安全防护仪器设备配备情况等内容。

辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告(2022年度)辐射安全和防护状况年度评估报告（2022年度）一、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）放射源台帐活动种类核素活度分类数量出厂时间放射源编码非密封放射性物质台帐活动种类核素日等效最大操作量（Bq）最大等效年用量（Bq）用途工作场所等级活动种类此表空白管电压/管电流射线装置台帐活动种类名称型号分类用途数量填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，工作场所分类为甲、乙、丙，表格不够可自行添加。

二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况运行记录情况安全联锁装置工作场所屏蔽状况放射源贮存库作业规范情况电视监控完整□不健全□无□共有□套有效□套无□良好□不合理□主要问题是：无□独立□不独立□无□规范□一般□不规范□贮源库三铁一器电视监控辐射警示标志警示灯或说明警戒线废放射源数量放射性废物废物性状、重量其他保险箱□防盗门□110联网报警器□有□无□有□无□有□无□有□无□布局通风表面贮存情况贮存情况贮存情况合理□不合理□良好□差□有污染□无污染□三、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查内容辐射安全许可证符合基本符合不符合备注编号：有效期：环境影响评价相关手续环境保护验收申报登记及放射源编码备案（购买、送存、转移）管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度规章制度人员培训计划监测方案质量保证大纲（医疗单位）事故应急预案年度评估同位素与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射安全与防护知识培训全部环评□，部分环评□，未环评□全部验收□，部分验收□，未验收□，现状环评□全部编码□，部分编码□，未编码□全部备案□，部分备案□，未备案□上年度已评估□，未评估□辐射工作人员总数人，持有效培训证人。

有人无证上岗。

人员情况建立个人剂量档案建立职业健康档案个人剂量计佩带情况已建档人，未建档人。

填表说明1．宁环辐评估20 【】号，由区、县环保部门填写，企业人员请不要自行填写；2．该表电子版文件名统一为：区县+企业名+年度。

如：“江宁区******公司2012年”，文件格式存为WORD文档；3．除正式表格外，附件也是必备文件，请提交完整文件；4．纸质版连同附件清单一式三份，所属区县、市环保部门各存一份，自存一份。

纸纸文件要求盖单位公章；5．每年1月31日前完成该表，正式上交前，请将填表提示中的红色文字删除。

放射性同位素与射线装置安全和防护状况2012年度评估报告表宁环辐评估20 【】号填写日期：2013年1月10日附件清单（复印件）附件1：辐射安全许可证正副本附件2：本年度辐射环境监测报告附件3：辐射人员培训证书附件4：辐射人员第三季度剂量监测表附件5：本年度环境保护行政主管部门安全监督检查表（无）爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。

将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。

最高贵的复仇是宽容。

有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。

君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。

宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。

不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。

也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。

世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。

感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。

好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。

爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。

你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。

所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。

人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。

谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。

XX医院2008年度放射性同位素与射线装置安全和防护评估报告环境保护局：我院按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等法律法规认真做好放射工作，在保障工作安全有序开展同时，为患者提供了优质的服务。

现将08年度工作情况报告如下：一、年度辐射安全总体评估放射部门能够按照国家和地方的法律法规要求安全工作，建立健全台帐管理等相关规章制度，坚持辐射安全法规、制度和文件的学习，建立辐射安全工作应急预案.全年没有发生丢失、被盗和辐射安全事故。

二、相关法律法规的落实情况㈠辐射安全防护制度建立1、形成辐射安全防护体系建立工作领导组织：组长：院长副组长：业务副院长成员：医技科主任放射医生2、辐射安全操作规程从事辐射工作人员坚持持证上岗,能够严格按照操作中的各项规定进行工作。

3、辐射事故应急预案我院能够按照要求制定有关辐射事故应急预案，坚持组织相关人员进行培训和演练,做到应对各种意外事件时能够快速反应、快速有效处理。

4、台帐及使用保管登记在2008年全年工作中，医院健全了台帐管理工作制度，所有台帐资料均按照类别分别编号系统整理，进行比较规范的登记保管。

㈡辐射安全责任制落实情况建立辐射安全防护责任制,明确责任人，工作中严格履行签字手续，做到实事求是。

㈢辐射工作行政审批和备案情况严格遵守行政审批制度，能够按照要求进行年检,验收备案存档，无转让情况.㈣辐射工作人员年度培训和应急演练情况医院参加辐射工作的人员坚持每月集中学习一次,每次保证学习时间和效果，每半年进行一次考核.积极参加上级主管部门组织的学习和培训，应急演练每半年演练一次。

㈤辐射专业器材设备配备、使用和工作场所监测情况我院保障辐射工作所需的安全专用器材的配备，基本与本院所从事的工作范围达到配套，做到有效防护。

主要器材设备有:检测笔、铅围裙、三角巾等。

辐射工作场所符合上级（市、区检测部门）规定，放射标识齐备，指示灯齐全.㈥闲置放射源（废物）及报废射线装置处置情况我院报废一台X光机，执行报废程序和手续，由XX机构收购。

一、报告目的本报告旨在对放射性同位素和射线装置进行年度安全和防护评估，总结过去一年的工作经验和成果，发现存在的问题和隐患，提出改进措施和建议，确保放射性同位素和射线装置的安全运行。

二、评估范围本次评估涵盖了本单位所有使用的放射性同位素和射线装置。

三、评估内容1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：包括制度的健全性、执行情况、改进措施等。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：包括辐射监测设备的使用情况、日常监测的合规性、监测结果的合理性等。

3.工作环境辐射剂量评估：包括工作区辐射剂量监测、工作人员个人剂量监测、剂量控制情况等。

4.事故应急准备评估：包括应急预案的完善程度、应急设备的配备情况、应急演练的开展情况等。

四、评估结果1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：制度健全，但存在制度执行不严格的情况，需要加强对相关人员的培训和管理。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：辐射监测设备工作正常，监测合规性较好，但监测结果的分析和利用程度较低，需要进一步完善监测报告和数据分析处理。

3.工作环境辐射剂量评估：工作区辐射剂量和工作人员个人剂量低于国家标准限值，剂量控制较好。

但需要加强剂量监测设备的校准和维护工作。

4.事故应急准备评估：应急预案基本完善，应急设备配备齐全，并且定期进行应急演练，但需要进一步提高演练的紧急性和真实性。

五、存在问题和改进措施1.制度执行不严格问题：加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度，建立违反制度行为的惩戒机制。

2.监测结果利用不充分问题：建立相应的报告和数据分析制度，明确监测结果的使用渠道和目的，加强对监测结果的分析和利用。

3.剂量监测设备维护不到位问题：加强对监测设备的日常维护工作，定期校准设备，确保监测结果准确可靠。

4.应急演练紧急性和真实性问题：定期组织应急演练，提高演练的紧急性和真实性，以应对突发事件。

六、建议1.加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度。

附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。

2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。

填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。

如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。

3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。

5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。

报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。

6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址/)。

1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。

8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。

附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。

2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。

填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。

如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。

3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。

5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。

报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。

6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址)。

1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。

8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环境保护厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规落实情况
（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全检查与整改情况
1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：
审核人：
（二）非 密 封 放 射 源 台 帐
单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：。

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一五年度）单位名称：编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于2016年1月31日前上报市中区环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填.如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账"只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源"和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况"内容，应按照要求填报在相关的《2015年辐射安全与防护培训记录》和《2015年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表"名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2015年度监测报告;电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“2015年辐射安全与防护培训记录”表格(网站下载EXCEL格式文件）。

填写“2015年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。

监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十三、信息化建设和档案管理。