实验室使用申请表

实验室网络使用申请表

课程名称 所属系部

教师姓名 联系电话

实验室名称 使用时间 周 次 第___周 ~ 第___周

星期 第___节 ~ 第___节

申请原因

（请详细说明哪个实验项目需要使用网络）

教研室/系

意见

签名： 时间：

教务处意见

签名： 时间：

实验管理

中心意见

签名： 时间：

备注

申请人：______________ 申请时间：____年___月___日

注意：请详细填写使用地点和具体时间（实验室名、周次、星期几使用、第几节使用），以免影响正常教学，谢谢合作。

黑龙江出入境检验检疫局备案实验室申请书

实 验 室 申 请 书

实验室名称：

申 请 日 期： 年 月 日

黑龙江出入境检验检疫局

黑龙江出入境检验检疫局备案实验室申请书

2007年12月1日生效 第 页共 页

实验室声明

1. 本实验室自愿申请黑龙江出入境检验检疫局备案实验室；

2. 本实验室同意遵守黑龙江出入境检验检疫局备案实验室的规定；

3. 本实验室愿意向黑龙江出入境检验检疫局备案实验室提供认可评审所需的任何信息和资料，并为评审工作提供方便；

申请备案实验室法定代表人/授权代表签名：

申请备案实验室盖章：

年 月 日

黑龙江出入境检验检疫局备案实验室申请书

2007年12月1日生效 第 页共 页 实 验 室 备 案 申 请 书

一、申请备案实验室

名 称：

地 址：

电话： 传真： 邮政编码：

网址： 电子信箱：

负 责 人： 职务： 电话：

联 系 人： 职务： 电话：

实验室所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验室名称）：

法定代表人： 职务： 电话：

2022年暑假实验室使用申请表

申请人 姓名 所在单位

工号 联系电话

申请使用实验室名称 房 间 号

使用时间 月日 至 月日

团队成员

使用原因及实验室安全承诺 使用原因（对要开展的实验项目进行简要说明）：

本人承诺：我将严格遵守实验室各项安全制度、操作规程及国家有关法律法规，不断加强实验室安全知识的学习、了解实验室周边的应急设施及其正确使用方法，掌握所在实验室和所涉实验项目中潜在的风险点，学习并了解相应的防护和应急救援知识，对团队成员进行实验室安全教育，告知实验风险点以及个人防护和应急救援知识，正确规范指导学生进行实验，并做好警示和告知工作，防止实验室安全事故的发生。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。

申请人（签字）：

年月日 团队成员

实验室安全承诺 严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，不断加强安全知识学习，掌握正确的安全防护措施；自觉服从实验室安全管理相关要求，不在实验室从事与开放项目无关的活动。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。

团队成员（签字）：

年 月 日

实验室安全责任人意见 同意其于上述时间在此实验室开展相关工作。我将严格遵守实验室各项安全制度、操作规程及国家有关法律法规，对其进行安全教育，告知实验室风险点以及个人防护和应急救援知识。我将做好此实验室安全值日并安全记录工作，并做好警示和告知工作，防止实验室安全事故的发生。

实验室安全责任人（签字）：

年月日

所在单位

审批意见 同意其于上述时间在此实验室开展相关工作。学院（中心）将严格遵守实验室各项安全制度及国家有关法律法规，对其进行安全教育。学院将安排安全巡查人员并做好安全记录，防止实验室安全事故的发生。

单位分管领导（签字/盖章）：

年月日

注：① 本表一式两份，实验室安全责任人与学院各执一份,留档备查。

食品微生物实验室对外开放使用申请表

学生姓名 专业、班级 电话

指导教师 申请实验室（分室）

使用目的 1、大学生创新课题；2、毕业论文；3、产学研服务；4、其它

实验内容

申请使用实验室时间 年 月 日—— 年 月 日

主要实验设备：

是否详细阅读并严格遵守所借实验室的相关管理规定。

学生承诺：

学生签名： 年 月 日

第一指导教师意见：

签名： 年 月 日 第二指导教师意见：

签名： 年 月 日

分室负责人意见

签名： 年 月 日

实验室主任意见：

签名： 年 月 日

备注：

注：若多人参加，请在备注栏写明其它成员。