日常生活活动能力量表(ADL量表)

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- 1 - 日常生活活动能力量表

ADL量表(Barthel指数)

评估对象姓名: 性别: 年龄:

入住机构:

项目 独立 部分独立或需部分帮助 需极大帮助 完全依赖

1进餐 10 5 0

2洗澡 5 0

3修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0

4穿衣(系鞋带、钮扣) 10 5 0

5大便 10 5(每周<1次失控) 0(失控)

6小便 10 5(每24h<1次失控) 0(失控)

7用厕(擦净、整理衣裤、冲水) 10 5 0

8床椅转移 15 10 5 0

9平地走45米 15 10 5 0

10上下楼梯 10 5 0

分项评分

总评分

评定标准 独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评定结果

100-90分 65-85分 35-60分 0-30分

评估员(签名):

评估时间: 年 月 日

评估机构盖章:

填表说明:

第一项:进餐10分指能正常饮食(包括软、硬饭质),食物可由他人制作。5分指别人夹好菜后自己进食;

第二项:洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室,并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗;

第三项:指24~48小时内情况,由看护者提供工具或做好辅助准备,完成修饰,可打5分;

第四项:10分指能够独立完成穿衣动作,5分指需别人帮助系扣、拉链等,但能独立披 - 2 - 上外套;

第五项:指1周内情况

第六项:指24~48小时内情况,,能独立完全管理尿管也给10分

第七项:10分指能独立进出厕所并完成如厕过程,5分指能完成部分事项;

第八项:0分指无法稳定入座,须搀扶;5分指借助2人以上帮助完成站立;

第九项:15分指可独立完成行走;10分指借助1人搀扶,或独立操控轮椅等辅助器具完成行走;5分指需2人以上搀扶完成行走;

第十项:10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。