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《医院感染管理办法》CATALOGUE目录•总则•医院感染预防与控制•医院感染监测与报告•医院感染教育与培训•医院感染管理质量控制•特殊感染患者的处理•医院感染管理职责与监督•附则与附件CHAPTER总则目的与意义维护患者和医务人员的健康权益，提高医疗质量和服务水平。
适应医学科学发展和疾病谱的变化，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
规范医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制水平，保障医疗安全。
适用范围工作职责CHAPTER医院感染预防与控制感染预防措施030201物理消毒化学消毒气体灭菌干热灭菌消毒灭菌方法隔离防护措施CHAPTER医院感染监测与报告监测内容与方法监测对象包括感染发病率、感染部位分布、感染危险因素等。
监测指标监测方法报告程序责任人报告程序与责任人数据分析医院感染管理部门应对收集到的监测数据进行整理、分析，发现问题及时采取措施。
数据利用医院应将监测数据作为改进医院感染控制工作的依据，不断提高医院感染控制水平。
同时，监测数据还可以为政府部门制定医院感染控制政策提供参考。
监测数据分析与利用CHAPTER医院感染教育与培训医护人员培训定期组织医护人员参加医院感染防控知识培训，提高医护人员的感染防控意识和能力。
针对不同科室和岗位，制定个性化的培训计划，确保培训内容的针对性和实用性。
考核医护人员的理论知识与实际操作技能，确保培训效果。
患者与家属宣教向患者和家属宣传医院感染防控的重要性，提高患者与家属的自我防护意识。
发放宣传资料，包括宣传手册、海报等，介绍医院感染的预防措施和注意事项。
在医院内设置宣传栏，定期更新内容，向患者和家属普及医院感染防控知识。
感染防控意识培养加强医院内部管理，提高全体员工的感染防控意识。
定期组织全体员工参加感染防控知识培训，确保员工掌握正确的防护技能和操作方法。
鼓励员工提出感染防控合理化建议，共同为医院的感染防控工作贡献力量。
CHAPTER医院感染管理质量控制质量标准与评估方法质量标准为确保医院感染管理的有效性，应制定全面的质量标准，包括感染预防与控制、卫生清洁、消毒灭菌、隔离技术、防护措施等方面。
医院感染管理规范（试行））第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染,保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其他医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理,并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会.医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范.三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析,提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其他相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省(含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究,提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度,拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究.六、完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。
第九条计划单列市、地(市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责.第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成,在院长或业务副院长领导下开展工作。
我院医院感染管理工作难点与办理方法院感科医院感染管理是医疗质量管理的重要构成部分，医院感染管理的收效已成为评论医院综合医疗质量的重要指标。
我院在医院感染管理中还存在着很多灾点与不足，找到了问题的本源，并实时采纳整顿举措，使各医院感染管理工作渐渐步入健康发展的轨道。
医院感染管理难点剖析一院管理层面跟着二甲医院的创立成功，我院的医院感染管理工作有了显然进步。
但医院感染监控管理工作起步较晚。
医院建筑和硬件设备装备相对不到位，信息管理滞后，这些原由造成平常工作难以到位，碰到突发事件时更显人手不足，难以对付，这直接影响了医院感染工作的展开，从而对医疗安全和医护质量构成了威迫。
二临床科室层面1医务人员院感防备意识差。
其知识较短缺，消毒隔绝举措落实不到位，工作中无菌观点不强，洗手的允从性较差，对职业裸露及防备、办理知识的了解度较低；对医疗废物的分类、采集、交接收理等认识较少、认识不到位；对环境卫生学监测、消毒剂种类、配制及使用、成效监测，医院感得病例监测等知识认识较少。
因为医务人员平常工作较忙，使院感知识培训经常流于形式，成效较差。
2医务人员自我防备意识不足。
因为医院医护人职工作任务较沉重，自我防备条件差，常常只注意患者一面，而忽略了医护人员自己的防备。
有一部分医护人职工作时不戴口罩；有的医生给病人做完检查后没有洗手的习惯；自己使用的水杯就放在被患者包围的办公桌上等。
3不合理使用抗生素。
当前医院仍存在着不一样程度的抗生素的宽泛使用、预防性用药、结适用药和许多地使用昂贵抗生素等不合理现象．损坏了正常菌群内部各样微生物之间互相限制的关系，造成了微生物失衡，使正常状况下不致病的条件致病菌得以大批生殖，成为病菌，从而惹起条件致病菌和真菌的两重感染。
三消毒剂、消毒器材与一次性卫生用品管理院感科未能参加医院消毒剂、消毒器材和一次性卫生用品的采买，只好在物件使用中或使用后监察。
四医院感染报告意识不强院感报卡率较低，部分医生对医院感染诊疗标准不认识；或认识错误，以为医院感染发病率低，缺少应有的警备或不重视，表此刻发现了医院感得病例，却不在规准时间内上报．造成漏报现象。
《医院感染管理办法》细则第一章总则第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。
第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。
第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。
第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。
明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。
第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。
第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。
医疗机构医院感染管理专职人员管理办法（2020年版）第一章 总 则第一条为了不断提高我省医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关要求，制定本办法。
第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。
第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），其他医疗机构参照执行。
第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。
第二章 科室设置与人员配备第五条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等其它职能部门。
第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名，500张床位以下的医疗机构应配备专职人员至少2名。
根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。
三级综合医院、中医院及民营医院至少配备1名专职临床医师；二级综合医院、中医院、专科医院及民营医院、三级专科医院应至少配备1名专职或兼职临床医师。
第七条专职人员应当具有一定的临床工作经验，熟悉医院临床工作程序；掌握医院感染管理专业知识。
第八条医院感染管理部门负责人应由从事临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等相关专业人员担任，相对固定，不宜轮岗或频繁变动，不得由其他管理部门负责人兼任。
二级医院感染管理部门负责人应具备中级及以上卫生专业技术职称，三级医院应具备副高级及以上卫生专业技术职称。
第三章 专职人员职责与管理第九条专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院新的侵入性操作医疗技术提出医院感染管理措施和流程；（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性感染控制综合质量检查工作；（十一）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；如消毒器材需要卫生许可批件和生产卫生许可证，进口器械还需要医疗器械注册证；一次性使用医疗器械和器具需要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、每批次合格证或质量检测报告和医疗器械注册证(进口器械)；消毒剂需要卫生许可证、卫生许可批件、每批次合格证或质量检测报告。
医院感染管理办法1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。
制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
(二)医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
医院感染管理办法作者：胡萍波时间：2010-4-15 点击：999 来源：北仑区人民医院医院感染管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全，保障医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗机构管理条例》制定本办法。
第二条本办法所称医院感染管理是指医疗机构内针对在诊疗活动中存在的医院感染及与之相关的危险因素，进行科学的控制活动，以预防和减少医院感染和医源性感染。
第三条本办法适用于各级各类医疗机构。
第四条医院感染管理工作是医疗机构保障临床医疗安全的重要基础。
医疗机构应当建立、健全医院感染管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，加强医院感染的预防与控制工作。
第五条医疗机构应当制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范、各级各类医务人员的工作职责，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染和医源性感染，防止传染病病原体、耐药菌及多重耐药菌、条件致病菌及其他病原体等病原微生物的传播。
第六条各级卫生行政部门和医疗机构要重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥其在预防和控制医院感染工作中的作用。
第七条卫生部、国家中医药管理局负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上人民政府卫生行政部门负责本辖区内医疗机构医院感染管理的监督管理工作。
第二章管理组织第八条二级以上医院应当设立医院感染管理委员会，其他医疗机构设立医院感染管理组。
医院感染管理委员会（组）组织、指导、协调和监督本机构医院感染的预防与控制工作。
医院感染管理委员会（组）设主任委员1名，副主任委员若干名。
医疗机构负责人或者医疗业务主管负责人任主任委员，医院感染管理部门负责人任副主任委员。
二级以上医院的医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床相关部门、微生物检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。
医院感染管理委员会（组）应建立健全相应的工作制度，日常工作由医院感染管理部门负责。
第九条医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻与医院感染管理相关的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本机构预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；（二）根据预防医院感染的要求，对本机构的建筑设计、重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见；（三）研究并确定本机构医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本机构医院感染重点部门、重点环节、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本机构发生医院感染暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;（七）其他有关医院感染管理的事宜。
第十条医疗机构应当设置与本机构医院感染管理工作相适应的医院感染管理部门。
二级以上医院应当设置独立的医院感染管理部门，其他医疗机构应当设立医院感染管理专职人员。
医院感染管理专职人员配备的原则为每250张实际床位配备1名全职医院感染管理专职人员。
少于300张床位的医院至少配备1名全职医院感染管理专职人员。
二级以上医院还应当配备至少1名感染病学专业或者其他临床专业或者微生物学专业人员。
第十一条医院感染管理部门、医院感染管理专职人员的职责是：（一）负责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查、指导；（二）负责对医院感染、微生物耐药性以及医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）负责对临床科室的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术等工作提供指导；（四）负责组织医务人员预防和控制医院感染的培训工作；（五）负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（六）负责组织对医院感染暴发事件的调查分析，提出控制措施并组织实施；（七）参与抗菌药物临床应用的管理工作。
第十二条医疗机构的临床科室应当建立医院感染管理小组，负责本科室有关医院感染管理的各项具体工作。
第三章医院感染的预防与控制第十三条医疗机构应当建立本机构的医院感染监测系统，通过有效的监测，监控医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
第十四条医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范，达到以下要求：（一）进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；（四）其他有可能导致感染的医疗器械、器具必须达到灭菌或者消毒水平。
第十五条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作，降低医院感染的危险因素。
第十六条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十七条医疗机构应当严格按照抗菌药物合理使用的原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十八条医疗机构应当建立医院感染病例诊断、登记、报告制度，及时发现医院感染病例，分析感染源、感染途径，采取控制措施，积极治疗病人。
第十九条医疗机构发生以下情形时，应当在48小时内经县级卫生行政部门上报至省级卫生行政部门。
省级卫生行政部门应当在48小时内上报国务院卫生行政部门：（一）5例以上医院感染流行或者暴发；（二）新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大影响或者严重后果的医院感染。
第二十条医疗机构发生医院感染流行或者暴发时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染范围的扩大。
第二十一条卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗机构的调查和控制工作，提供技术支持。
第二十二条医疗机构发生法定传染病的医院感染，应当按照《传染病防治法》的规定进行管理。
第四章人员培训第二十三条医疗机构要制定并实施对本机构各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员有关医院感染预防与控制的培训计划，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识。
第二十四条医疗机构应当对医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十五条医务人员应当掌握并落实与本职工作相关的医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第二十六条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染管理人员岗位规范化培训制度，加强继续教育，提高医院感染管理人员的业务技术水平。
第五章监督管理第二十七条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当依照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行定期监督检查和不定期抽查。
第二十八条对医疗机构监督检查和抽查的主要内容是：（一）预防和控制医院感染的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作措施；（三）消毒灭菌与隔离、医务人员职业安全防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发流行的登记、报告资料；（五）进行现场卫生学审查。
第二十九条卫生行政部门在监督检查或者抽查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令立即消除隐患。
第三十条医疗机构对卫生行政部门的检查、检测、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章罚则第三十一条医疗机构违反本办法及有关预防和控制医院感染的技术规范、标准，由县级以上卫生行政部门责令改正，通报批评；造成医院感染流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第三十二条医疗机构在医院感染管理方面存在安全隐患，情节轻微的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令改正；存在直接影响医疗安全的严重事故隐患，由县级以上卫生行政部门责令停业整顿，并予以公示。
第三十三条医疗机构发生医院感染流行暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第三十四条医疗机构发生医院感染未采取及时控制措施，造成医院感染的传播，由县级以上卫生行政部门给予警告，通报批评，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章附则第三十五条本办法中下列用语的含义：（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三）医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
（四）医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
（五）医疗机构：指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三十六条各级中医行政管理部门依据本办法，对管辖范围内的各类中医、中西医结合和民族医医疗机构的医院感染预防与控制工作进行监督管理。
第三十七条中国人民解放军医疗机构医院感染的预防与控制工作，由中国人民解放军卫生行政部门归口管理。
第三十八条原《医院感染管理规范（试行）》及其它与本办法不一致的规定以本办法为准。
第三十九条本办法自年月日起施行。
