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居民健康档案填写规1范制作人：姜骞2编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号（5位）封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生必建档日期必建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日3附件3个人基本信息表编号□□□-□□□□□姓名：必填性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填时时有：名/（必填时有：原时/ （必填兄弟姐子4生活环境可以不填5健康体检表必填□□□□□姓- 名：编号□□□1多1尿分mmHg mmHgkg2Kg/6□□□□78中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
民健康档案填写规制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）# ~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# ~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# ~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙? 1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
居民健康档案填写范制作人：姜编号□□口□□口-□□口-□□口-□□口□口编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填封面不能涂改，如果有涂改, 需立居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填“联系人”的填写顺序应是：家属一邻居一村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月曰建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□口-□□口□口生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号□□口-□□口□口年月日体检日期必填（体检时间要求写8位，具责任医生必填体时间与随访表上一致）口 / 口 /□不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减 2 -------5kg 左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质 糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项健康 评价 （根据诊，体 格检 查，辅 助检查1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如 患者血脂高，可在异常里面填血脂高等 我们根据健康评价在填写健康指导危险因素控制:□ / □ / □ /□ /□ /□ / □健 康 指 导 （必填1纳入慢性病患者健康管理2建议复查 3建议转诊65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖 尿病、精神病必填 12，如血压、血糖控制 不满意要选择31戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标Kg ） 6建议接种疫苗 7其他,BMI 小于18，指导增加体重, 中心肥胖，指导减少腰围 不是荤素均衡指导均衡饮食严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□—□□□□□危险性评估：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
零无1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
新版居民健康档案表格居民健康档案封⾯个⼈基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表⽤于居民⾸次建⽴健康档案时填写。
如果居民的个⼈信息有所变动，可在原条⽬处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、⼥及未说明的性别。
3．出⽣⽇期：根据居民⾝份证的出⽣⽇期，按照年（4位）、⽉（2位）、⽇（2位）顺序填写，如19490101。
4．⼯作单位：应填写⽬前所在⼯作单位的全称。
离退休者填写最后⼯作单位的全称；下岗待业或⽆⼯作经历者须具体注明。
5．联系⼈姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．⾎型：在前⼀个“□”内填写与ABO⾎型对应编号的数字；在后⼀个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。
8．⽂化程度：指截⾄建档时间，本⼈接受国内外教育所取得的最⾼学历或现有⽔平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、⼿术史、外伤史和输⾎史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以⼀级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）⼿术填写曾经接受过的⼿术治疗。
如有，应填写具体⼿术名称和⼿术时间。
（3）外伤填写曾经发⽣的后果⽐较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发⽣时间。
（4）输⾎填写曾经接受过的输⾎情况。
如有，应填写具体输⾎原因和发⽣时间。
11．家族史：指直系亲属（⽗亲、母亲、兄弟姐妹、⼦⼥）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
控制措施，要通过本档案前面“一般状况”中的“体质指数”计算值进行推算（）
其计算的方式如下：比如有一建档对象，
戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议接种疫苗”等项以外的其他危险因素进行要求，比如建档对象在“脏器功能”的检查（）项填写有数值（），表明其本次体检视力有问题，但其实际生活中并不佩带眼镜，则我们可以在“7其他”项中，建议其“到医院复查视力，并建议佩带相关度数的眼镜”
填表说明：
10、住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
11、主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12、非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完整准确。
居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表附件8居民健康档案信息卡填表说明1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件21岁以内儿童健康检查记录表附件31～2岁儿童健康检查记录表附件43～6岁儿童健康检查记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二〇一六年六月居民健康档案整理规范序号内容规格1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料2 个人基本信息表 A4，双面，一张3 健康体检表 A4，双面，二张4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张8 老年抑郁量表（GDS） A4，单面，一张9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4，双面，二张10 体质判定标准表 A4，单面，一张11 高血压患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4，单面，一张14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4，单面，四张或以上15 新生儿家庭访视记录表 A4，单面或双面，一张16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张17 1~2 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张18 3~6 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张20 1~2 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张21 3~6 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张22 第1次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张23 第2~5次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张24 产后访视记录表 A4，单面，一张25 产后42天健康检查记录表 A4，单面，一张要求：1. 以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。
2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。
3. 所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应≥70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。
居民健康档案个人基本信息表篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。
