侵入性护理技术操作治疗知情同意模板

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/「畛号：尊敬的患者、家属您好！以下护理操作是常用的、有助于诊断治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免以下并发症或不良后果的发生，但不能完全保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。

现将拟定有关护理技术操作的目的和风险向您告知：4 .如果根据病情需要多次实施该项操作，我授权医务人员可多次实施此项操作，不再另行签署知情同意书.5 .我愿意承担此操作可能导致的风险。

6 .现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险， _________________________ （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。

如果根据病情需要多次实施该项操作，_______________________________ （填“同意”）医务人员不再另行签署知情同意书。

或：我 ________________________ （填“要求”）另行签署知情同意书。

患者签名：：—口胸：_ 如果患者不能或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲屈签名：与患者关系：电话：签名日期：医务人员陈述我已经明确告知患者病情、将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。

护士签名：签名日期：中医医院CVC护理记录单科室：姓名：床号：住院号：置管时间第一次穿刺导管型号导管批号置入静脉置入长度cm置管者姓名。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

侵入性诊疗操作的流程及规范英文回答:The process and guidelines for invasive diagnostic and therapeutic procedures can vary depending on the specific procedure and medical setting. However, I can provide a general outline of the steps involved in such procedures.1. Pre-procedure preparation: Before the invasive procedure, the healthcare provider will explain the procedure to the patient, obtain informed consent, and address any concerns or questions. The patient may be required to fast for a certain period of time or undergo specific preparatory measures, such as bowel preparationfor a colonoscopy.2. Preparing the patient and the environment: The patient will be positioned appropriately for the procedure, and the healthcare provider will ensure a sterile environment by wearing gloves, gowns, and masks asnecessary. The equipment and instruments required for the procedure will also be prepared and sterilized.3. Anesthesia and pain management: Depending on the procedure, the patient may receive local anesthesia,regional anesthesia, or general anesthesia to minimize pain and discomfort. The healthcare provider will monitor the patient's vital signs throughout the procedure to ensure their safety.4. Performing the procedure: The healthcare providerwill carry out the invasive diagnostic or therapeutic procedure according to established protocols and guidelines. This may involve using specialized instruments, such as endoscopes or catheters, to access and treat the targeted area. The healthcare provider will closely monitor the patient's response and adjust the procedure as needed.5. Post-procedure care: After the procedure, thepatient will be monitored in a recovery area until they are stable. The healthcare provider will provide post-procedure instructions, including any necessary medications, activityrestrictions, or follow-up appointments. The patient'svital signs will continue to be monitored, and any complications or adverse reactions will be addressed promptly.It is important to note that the specific guidelines and protocols for invasive diagnostic and therapeutic procedures may vary depending on the medical specialty, facility policies, and patient-specific factors. Therefore, it is crucial for healthcare providers to stay updated on the latest evidence-based practices and guidelines to ensure safe and effective care.中文回答：侵入性诊疗操作的流程和规范因具体操作和医疗环境而异。

XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。

现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。

1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。

风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。

2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。

风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。

3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。

风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。

4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。

风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。

5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。

风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。

6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。

减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。

风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。

我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。

3.护士严格执行操作规程，减少意外事件发生。
置入管道类型
患者配合事宜
可能发生的意外
1.静脉留置针/动脉及深静脉留置管
作用：输入药物；治疗疾病；监测动脉血压；
1.1保持穿刺部位干燥，防止水滴溅湿。
1.2避免穿刺侧侧肢体及头部剧烈活动，防止管道脱出及回血。
1.3请勿自行调节输液速度。
1.4微量泵使用时勿自行按扭，远离水源。
3.精神行为异常（谵妄）者
4.治疗需要制动者
患者配合事宜
患者及家属接受并积极配合，避免紧张，焦虑和恐惧
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，医护人员会严格掌握应用指征，注意维护患者的尊严，定期评估巡视，尽量短期使用。由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或后有可能出现如下情况：
1.局部皮肤循环不良，淤血，红肿
我（填“同意”）接受该护理治疗操作并愿意承担治疗风险。
我（填“不同意”）接受该护理治疗操作，并愿意承担因拒绝治疗而发生的一切后果。
患者本人签字：
委托人签字：
（如果没有患者签字，只由患者代理人签字，请医务人员勾选或注明理由：
□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者
□患者与医务人员无法沟通□其他情况
6.2Hale Waihona Puke 勿自行进食，必要时在护士指导下进行。
6.3进食时应取坐卧位或半卧位。
6.4在护士指导下完成有效咳嗽，锻炼呼吸功能。
6.1管道堵塞
6.2管道滑脱
编号：HL-WS-01-068页码：2—2
二、使用约束具告知内容
约束目的
1.预防坠床
2.治疗需要
3.预防管道脱出
约束适应症
1.全麻未清醒手术后者

7、胆道或胆系感染、肝脓肿、腹腔感染，急性化脓性胆管炎或胆囊炎，感染性休克；
8、因结石过大或过多，或存在胆管狭窄，难以取净结石；或虽已尽量取石，仍有部分残留，或需分次取石；
9、取石后胆管结石或胰管结石复发；
10、由于各种原因（如疾病的原因），术后疗效不佳；
11、术中根据病情需要而采取相应的操作（如括约肌切开、胆胰管引流等，包括胆道支架或胰管支架置入，或鼻胆管引流等）；
12、支架置入后发生阻塞、移位、消化道损伤（出血、穿孔或溃疡），或支架无法取出；
13、导丝、导管、网篮等器械出现断裂、崁顿或残留于体内无法取出，或者需要外科手术治疗；
14、其他无法预料的严重并发症。
上述情况多数较为轻微，可经保守（或药物）治疗控制；少数情况可能较为危重，需要再次内镜介入、放射介入或外科手术治疗；严重病例甚至危及生命。一旦发生上述情况，院方将积极给予救治。
2、术中或术后出现心、肺脑等器官意外，如呼吸衰竭、严重心律失常，心肌梗死及心绞痛，窒息，脑出血等，甚至猝死；
3、造影剂过敏，过敏休克，肝肾损害；
4、因十二指肠憩室等影响或患者不合作，导致胆管、胰管插管不成功，或未达到预期的操作目的；
5、高淀粉酶血症，或胰腺炎，甚至重症胰腺炎；
6、消化系（含胆道、胰腺、肝、消化道）的损伤，出血，穿孔；
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的ERCP手术操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。上述谈话记录，如与事实无误，请患者（或受委托人）阅后签名。本谈话记录自签名后生效。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的检查、治疗方式、此次检查治疗及检查治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查、治疗方法，并解答了我关于此次检查、治疗的相关问题。我同意将要进行的检查、治疗方式，并同意在检查、治疗中医师可以根据病情对预定的检查、治疗方式做Байду номын сангаас调整。

知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

9、其他。

如艾滋病抗体筛查自愿检测。

二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。

医患沟通记录使用文字记录。

三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。

无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。

患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。

(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

从化市江埔街医院
护理治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。

在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。

在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。

在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。

主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。

不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日。

侵入性诊疗操作的流程及规范要求下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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有创疗法、操作知情同意书有创疗法操作知情同意书背景有创疗法是一种涉及直接干预人体的医疗方法，通常需要医生在患者身体内进行手术或其他侵入性操作。

为了确保患者的权益得到充分保障，有创疗法操作需要在患者明确知情并给予同意的情况下进行。

目的本操作知情同意书的目的是确保患者了解并同意接受有创疗法操作，并明确知情于操作的风险、效果、后果以及可能的替代方案。

操作知情同意书内容患者姓名：操作日期：手术医生：相关医疗团队成员：操作介绍请在此详细描述有创疗法操作的内容，包括具体的手术步骤、使用的器械、麻醉方法等，确保患者对操作过程有清晰的了解。

操作风险请在此列举可能的操作风险，包括但不限于：- 出血或血管损伤- 感染或其他并发症- 麻醉相关风险- 操作失败或需要进一步操作的可能性操作效果请在此说明有创疗法操作的预期效果，包括治疗疾病的可能效果、症状改善程度等。

替代方案请在此列举可能的替代方案或治疗选项，并说明其优缺点。

操作同意本人已充分了解并理解上述操作的内容、风险、效果和替代方案。

我同意进行上述有创疗法操作，并理解操作过程中可能存在的风险。

我已经提出了我所有的问题，并根据医生提供的解释做出了知情决定。

患者签名：日期：结束语本操作知情同意书旨在确保患者对有创疗法操作做出知情决策，以保障患者的权益和安全。

请患者在充分理解和考虑后签署此同意书，并保留一份副本作为参考。

术前请再次向医生提问并获得必要的解释和回答。

注意事项- 本操作知情同意书应与患者进行面对面的沟通和讨论。

- 医生应详细解释操作过程、风险、效果和替代方案，并确保患者理解。

- 在患者签署之前，应给予患者足够的时间和机会来提问和考虑。

- 如患者不理解或有任何疑问，请医生提供进一步的解释和咨询。

患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。

请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。

甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。

具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。

2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。

但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。

四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。

2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。

五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。

2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。

六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。

2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。

七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。

八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。

若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。

九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

第四部分各种知情同意书首都医科大学附属输血治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：输血治疗同意书科别：首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院北京市卫生局京卫医字[1998]50号临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属，必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理解和同意后，医患双方填写“同意书”。

“同意书”作为医疗文书与病历一同保存。

对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写“同意书”。

患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均应由本人签字。

一九九八年七月八日首都医科大学附属Array北京朝阳医院首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—309MR—310首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—315MR—315MR—316月MR—317首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：北京朝阳医院病案号：北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院病案号： MR —327侵入性检查/治疗知情同意书月首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院病案号： MR —328侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院病案号： MR —330侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：月首都医科大学附属北京朝阳医院病案号：MR—332侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属北京朝阳医院病案号：MR—334侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院病案号：MR—335侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院病案号：MR—336侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院病案号： 侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院MR—338 侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院侵入性检查/治疗知情同意书月首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院MR —344侵入性检查/治疗知情同意书月首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院MR —345侵入性检查/治疗知情同意书首都医科大学附属北京朝阳医院MR—346 侵入性检查/治疗知情同意书。

XXX医院侵进性照顾护士技能收配知情共意书籍之阳早格格创做科室：床号：住院号：门诊（进院）日期：患者姓名：性别：年龄：果患者病情治疗需要，为包管治疗步伐成功实止，需要举止治疗照顾护士技能收配，那是一种时常使用治疗及照顾护士技能收配脚法，但是由于其具侵进性战收配危害等特性，患者具备个体好别及某些没有成预料的果素，大概伴随包罗反里第条中所述的并收症、创伤等危害及其余没有成预睹或者无法防范的没有良成果，故没有克没有及千万于包管该收配的千万于效验战仄安.尔已仔细阅读反里第条的实量，对于护士仔细告知的百般危害表示实足明白，经慎沉思量，尔干此项治疗照顾护士收配.尔知讲正在原次治疗收配之前，尔不妨随时签署中断治疗战收配的意睹，以与消原知情共意书籍的决断.患者/法定代理人签名：或者委派代理人签名：实止护士签名年月日XXX医院侵进性照顾护士技能收配治疗的危害一、药物过敏考查大概爆收的并收症1.药物下热反应、过敏性戚克、呼吸心跳停止、宽沉净器益伤以至危慢死命2.血浑病型反应3.各器官或者构造过敏反应4.其余：早收型过敏反应或者其余没有成预计过敏情况.两、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射破伤风是破伤风杆菌经伤心侵进人体引起的慢性徐病.抱病后没有但是减少病人痛苦战经济包袱以至危慢死命，果此受伤后凡是猜疑伤心大概被破伤风杆菌熏染的病人，为防止破伤风的爆收.需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但是护士正在为您干TAT皮试的截止：皮丘白肿硬结大于1.5cm,白晕超出4cm,出现真脚、痒感、齐身过敏反应，推断为TAT皮试阳性，故护士将为您举止脱敏注射.脱敏注射是将1收TAT举止少量多次（四次）注射，每隔断20分钟注射一次，注射历程中大概出现分歧程度过敏反应，医死护士将即时处理，但是也有大概过敏反应宽沉抢救无效危及死命.您或者您的亲属果病需要注射TAT，如共意TAT脱敏注射，并谅解大概爆收的没有良反应请签名，分歧意也请签名.三、留置胃管鼻饲法：1.误进气管致呛咳2.误吸、吸进性肺炎3.食物反流4.胃潴留6.消化讲出血 5.背泻、便秘、恶心呕吐7.板滞性并收症（吐痛、声音沙哑、鼻吐部益伤致鼻出血）四、导尿管安顿并收症：1.痛痛及欲排尿没有适感2.漏尿及引流没有畅3.尿讲黏膜益伤4.拔管艰易五、吸痰收配并收症：1.气讲粘膜益伤致出血2.熏染3.喉头痉挛出现呛咳4.诱收收气管哮喘，心律得常六、胃肠减压术并收症1.呼吸讲熏染2.吐喉部炎症3.溃疡4.体液拾得电解量混治5.焦慢及睡眠形态混治七、洗胃术的并收症：1.呼吸心跳骤停甚猝死2.牙龈出血、胃出血及脱孔3.热战下热八、动静脉脱刺置管的并收症九、呵护具使用：神志没有浑、慢躁没有安、有粗神徐病、情绪得控等患者没有克没有及协共治疗，为了包管病人的仄安及治疗的成功举止，需要对于患者使用拘束具战家属的伴护.。

英德市中医院
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：住院号:
临床诊断：
尊敬的患者/家属：
为了患者的疾病得到更好的医治，早日康复。

鉴于病情需要，我们遵医嘱将为患者实行如下护理技术：
尿管置入胃管置入肢体约束
浅静脉留置针置入吸痰
通常情况下，实施上述护理技术是安全的，但仍存在一定的医疗风险。

特此郑重向患者或家属告知，在实行术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1、（针管）置入困难，导致置入失败管道（针管）置入后堵塞；管道（针管）置入后滑脱。

管道（针管）置入过程中发生出血。

管道（针管）置入过程中或置入后发生管（针）断裂。

2、疼痛、局部损伤。

3、术后局部或全身感染。

4、病情变化导致插入性操作终止或更改其他方案。

5、皮肤黏膜受损。

6、由于侵入性操作或其他刺激因素，导致原病情加重。

7、导致局部血运不良、坏死、关节肌肉损伤。

8、约束胸部可能引起呼吸限制。

9、其他情况
如果不做本治疗护理（操作），患者可能面临的风险是：
影响抢救影响治疗原有病情加重出现严重并发症/后遗症。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的疼痛治疗方式做出调整。
我理解在我的疼痛治疗期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次疼痛治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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1)根据疼痛治疗操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2)疼痛治疗如神经阻滞可能损伤神经致相应的支配区的功能障碍，甚至瘫痪；
3)疼痛治疗不能减轻，甚至加重病情；
4)损伤临近的重要器官至相应的并发症意外。
疼痛治疗潜在风险和对策
1．疼痛治疗医师已尽量以我所能明白的方式向我告知疼痛治疗的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目疗会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权疼痛治疗医师会及时处理和全力救治。
2．我理解疼痛治疗存在以下(但不限于)风险：
5)其它
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
疼痛治疗医生已经告知我将要施行的疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它疼痛治疗方法并且解答了我关于此次疼痛治疗的相关问题。
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五、患者、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任。执行好此次检查／治疗。若在执行检查治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属和患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：日期：年月日
如遇上述情况给予抢救，药物治疗。激光治疗或手术。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，我们如实介绍了上述内容，了解此项内容是医生和病人及家属的共同责任。
四、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
社会基本医疗保险公费医疗大病统筹商业医疗保险自费其它
眼底 侵入性检查/治疗知情同意书
门诊病案号：
姓名
性别
年龄
科别
临床诊断：
检查/治疗项目：（）眼底荧光血管造影检查（）YAG激光（）532眼底激光（）其他
一、检查/治疗目的：
二、检查/治疗的适应症：
三、本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素。在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.眼底荧光血管造影检查（FFA）：疼痛；心脑血管意外；恶心，呕吐，心悸；迟发性过敏反应，皮疹；荧光素渗出血管外，局部组织疼痛或坏死；皮肤发黄，小便及体液分泌呈黄绿色，24小时至48小时后逐渐恢复正常；其他。
如遇上述情况给予对症处理，相应治疗，抢救，必要时转入相应科室进一步治疗。
2.眼科激光治疗（YAG）（眼底）：因眼球运动等因素导致黄斑意外伤害，导致中心视力下降或丧失，因此，在激光治疗时要求患者顾视良好；疼痛，心脑血管意外；短期内视力减退和视力下降，视野缩小，暗适应功能下降；玻璃体出血浑浊，虹膜出血，周切孔不通，损伤人工晶体或其他，眼压升高，渗出性视网膜脱离，继发性脉络膜脱离，术后炎症反应，视网膜裂孔脱离，新生血管未退，及其他不可预测的情况。