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护理查房科室：高新重症监护科时间：2016年3月21日 15时地点：医生办公室查房容:多器官功能障碍参加人员：艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、选甜、孟真娜、胡梦珂、灿芳、王晶、小娟、艳贞、郭亚英，牛春玲主要容：一、汇报病史：1、病区护士长艳艳：今天我们对患者大爷进行查房，首先要查看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的容提出问题和建议，并且及时解决2、责任护士马：某年龄 78岁；性别：男职业：退休主诉：纳差半月一．病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少，乏力，伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。
今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。
“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R”早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。
“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。
“前列腺增生症"病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。
入院查体T36.9℃ P48次/分 R16次/分BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。
全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。
腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。
血滤护理查房文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）护理查房科室：高新重症监护科时间：2016年3月21日 15时地点：医生办公室查房内容:多器官功能障碍参加人员：张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、郭亚英，牛春玲主要内容：一、汇报病史：1、病区护士长张艳艳：今天我们对患者秦大爷进行查房，首先要查看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的内容提出问题和建议，并且及时解决2、责任护士马海宁：姓名秦某年龄 78岁；性别：男职业：退休主诉：纳差半月一．病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少，乏力，伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。
今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。
“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R”早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。
“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。
“前列腺增生症"病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。
入院查体℃ P48次/分 R16次/分BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。
全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。
