完整word版周围神经损伤

周围神经损伤第一节概述（一）周围神经结构1、运动神经元位于脊髓前角内。

感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。

交感神经元位于脊髓侧角内。

2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。

以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞（Schwanncell）组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。

3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头—运动终板。

（2）感觉末梢：即各种感觉小体。

（二）周围神经损伤后变性与再生1、神经元（1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。

变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤，其变性程度越重。

（2）再生：于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要。

此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱。

因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。

2、神经损伤近端（1）变性：轴索断裂，溶解及消失。

髓鞘破裂、溶解并吸收。

神经膜细胞增生。

变性范围局限到上行1-2个朗飞结处。

（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可 1 长入远侧神经的神经膜细胞管内。

3、神经损伤远段远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。

（1）变性：轴索和髓鞘溶解并消失。

神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。

上述三种变化合称华勒（Waller）变性。

（2）再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内，此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘，并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程。

4、神经末梢的变性与再生（1）运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后，神经不能再生。

但运动终板纤维化时间目前没有定论。

（2）感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限。

（三）周围神经损伤的分类1、神经失用神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和感觉减退而电生理反应正常，常为神经短暂缺血、震荡或冲击所引起，2大多在3周内可以恢复。

2、轴突断裂轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤。

有变性改变，可自行恢复，多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，或止血带损伤，多在数月内逐渐恢复。

3、神经断裂神经发生完全或不完全断裂，我见于开放伤。

完全断裂者，临床表现为运动和感觉功能完全丧失并伴有营养性改变。

不完全断裂者，多表现为不完全瘫痪，由于未断裂部位也受到震荡、挫伤或牵拉，故伤后数月至数周内可出现完全瘫痪，以后部分恢复。

横断损伤。

4、神经根性撕脱伤四肢周围神经在其根部，如臂丛和腰骶丛脊髓部位的丝状结构处断裂，称根性撕脱伤或节前损伤，无法进行直接修复，（四）周围神经损伤的检查1、临床检查（1）伤部检查：首先检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度，查明软组织损伤情况及枪弹贯通伤的径路，检查有无骨折及脱位，特别注意与临近周围神经的关系。

（2）肢体姿态：肢体的姿态可以反映神经、肌肉的状况。

桡神经损伤后出现腕下垂；尺神经损伤后有爪形手，即第4、5指掌指关节过伸、指间关节屈曲；正中神经损伤后出现“猿手”畸形，即大鱼际瘫痪，拇指与其他诸指平行；坐骨神经损伤后出现足下垂。

3（3）运动功能检查：根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般可用6级法区分肌力。

M“0”级：无肌肉收缩。

M“1”级：骨肉稍有收缩。

M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，可使该关节达到安全的活动度。

M“3”级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度。

M“4”级：能对抗阻力达到关节完全活动度，但肌力较健侧差。

M“5”级：正常。

（4）感觉功能检查：感觉功能障碍可用6级法区分其程度。

S“0”级：完全无感觉。

S“1”级：深痛觉存在。

S“2”级：有浅痛觉及部分触觉。

S“2+”级：同S“2”，但有感觉过敏现象。

S“3”级：痛觉和触觉完全，感觉过敏现象消失，且有两点分辨觉，但距离较大，常大于15mm。

S“4”级：感觉完全正常，二点辩别觉2-6mm。

（5）腱反射：根据神经支配的肌肉受损的情况，可出现相应肌肉的腱反射减退或消失。

如肱二头肌腱反射消失，提示病变在颈神经节段。

65、膝反射消失提示病变在腰节段，踝反射消失，病变在骶节段。

13（6）营养改变：神经损伤后，其支配区皮肤温度低、无汗、光滑及萎缩，指甲起屑，生长缓慢呈爪状弯曲等。

4（7）神经干叩击试验（Tinel征）神经损伤后或损伤神经修复后，沿该神经干远端向近心端叩击，当在相应平面出现支配区的放射痛或过电现象即称Tinel征阳性。

这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。

2、电生理检查（1）肌电图检查：即用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录其静止及不同程度自主收缩所产生的动作电位，电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等，其中传导速度较稳定，是最常用也是最可靠的观察指标。

正常成人肘以下中神经运动传导速度（MCV）为55-65m/s，感觉传导速度（SCV）为50-60m/s。

上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。

肌电图检查的临床意义为：①确定神经有无损伤及损伤的程度：②有助于鉴别神经原性或肌原性损害：③有助于观察神经再生情况：（2）诱发电位检查：即利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在神经的相应在中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。

（五）神经损伤的处理1、非手术治疗：适用于周围神经损伤早期，尚不能明确损伤性质或已神经失用、神经轴索损伤或部分非太要功能损伤者。

（1）肢体关节被动运动以防治肌肉萎缩及关节囊挛缩：（2）康复治疗：可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎位。

5（3）保持伤肢：使其免受烫伤、冻伤、压伤及其他损伤。

（4）药物治疗：应用营养神经的药物VitB、B、B地巴唑等。

神1216经生长因子，虽然动物实验已证实促进神经再生作用，但临床应用尚无明确效果。

2、手术治疗有关神经修复方法与指征分述如下：（1）神经松解术1）神经外松解术：①适应性：神经被骨折端压迫或神经周围有瘢痛形成，神经有粘连和压迫，经药物治疗1-3个月无任何恢复征象者。

2）神经内松解术：适应证：神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内有瘢痕粘连和压迫。

（2）神经缝合术1）适应证：适用于神经完全性损伤，断端分离者，且神经缺损不大，经游离神经、屈曲关系，或神经移位后可在无张力下吻合者，或神经连续性虽存在，但神经病变处瘤样膨大，其中为瘢痕组织，电兴奋传导性消失，神经支配区主要功能丧失者。

2）缝合法：①分离神经断端，缺损长度是神经直径的4倍以内时可在无张力情况下作神经缝合。

②在手术放大镜或手术显微镜下作神经外膜或神经束膜缝合。

3）术后处理：①石膏固定肢体，使神经吻合口处无张力，固定时间一般需6周。

②应用神经营养药物。

③去石膏后，进行功能训练及物理疗法。

6（3）神经移植术1）适应证：神经断伤后缺损较大，经游离神经、屈曲关节或神经移位后无法在张力下直接接缝合者，应采用神经移植。

2）移植材料：自体皮神是目前主要的移植材料，其中以腓肠神经为主要供区。

3）移植方法：①根据神经周径及缺损的长度切取腓肠神经。

一般指神经需用单股、尺神经3股、正中、桡神经4股、坐骨神经需5-6股。

②在手术显微镜下进行电缆式的束膜缝合。

③当神经缺损过长（大于10cm以上）4）术后处理：①臂丛根性撕脱可供移位神经，有肋间神经、膈神经、副神经、颈丛神经及健侧颈，神经根。

②正中神经无法修复时，可用尺神经手背支或桡神经手背支移位，修复正中神经感觉支缺损。

3）移位方法：①供区神经在尽可能的远端切断后，移位于受区神经主要功能束。

长度不够时可移植神经。

②通常进行束膜缝合法，也可应用黏合法。

4）术后处理：①同神经移植法或神经缝合法。

②术后功能训练时，强调供区神经的功能锻炼。

第二节上肢周围神经损伤一、正中神经损伤腕部的正中神经位置较表浅，易被锐器伤且常伴有屈肌腱损伤。

肱骨髁上骨折与月骨脱位，多为挫伤或挤压伤。

继发于肩关节及肘关节脱7位者为牵拉伤。

此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大等，而产生慢性神经压迫症状。

（一）临床表现1、腕部正中神经损伤（1）畸形：早期手部畸形不明显，后可见大鱼际肌萎缩并扁平，拇指内收呈猿掌畸形。

（2）运动：拇指不能对掌，不能用拇指腹接触其也指尖。

（3）感觉：在掌侧，拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧，示指、中指远节均有感觉障碍。

（4）营养改变：手部皮肤和指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端小而尖，皮肤干燥不出汗。

2、肘部正中神经损伤（1）运动改变：除上述改变外，尚有拇指和示指不能屈曲。

（2）感觉与营养改变：同腕部正中神经断裂。

（二）诊断1、在腕、肘部有明显外伤史。

2、典型的猿手畸形，桡侧3个半手指感觉障碍，拇指对掌功能丧失，拇、示指末节屈曲不能（肘部受损时）。

3、肌电图检查可明确损伤部位及性持（三）治疗1、保守治疗（包括药物治疗、理疗及功能训练）。

适用于轻度损伤或病程短者。

82、手术治疗适合于经保守治疗三个月无恢复者或开放性神经损伤。

根据损伤性质选择不同手术方式。

二、尺神经损伤在腕部，尺神经易受切割伤。

在肘部、尺神经可受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。

严重肘外翻畸形及尺神经滑脱所引起的尺神经损伤，又称慢性尺神经炎或肘管综合征。

有颈肋或胸廊出口综合征时。

（一）临床表现1、畸形尺神经损伤后可出现手部爪牙状畸形（大多限于环小指），低位损伤爪状畸形较高损伤明显。

2、运动尺神经在肘部损伤时，屈腕力减弱及不能伸环指和小指远侧关节。

各手指不能内收外展。

拇指和示指不能对掌成“O”形。

3、感觉尺神经在腕部损伤，手掌尺侧、小指全部和环部尺侧半感觉障碍。

尺神经在肘部损伤，除上述感觉障碍外，手背尺侧半亦有感觉障碍。

（二）诊断1、腕、肘部的外伤史。

2、典型症状与体位，如环指和小指屈曲呈爪形手，第一背侧骨间肌萎缩，手指不能内收外展，环指和小指有感觉障碍。

3、肌电图检测可明确损伤部位及性质。

9（三）治疗原则同正中神经损伤的处理。

三、桡神经损伤桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处桡神经易受损，桡骨头前脱位可压迫牵拉桡神经深支，手术不慎也可伤及此神经。

（一）临床表现由于伸腕、伸拇及伸指肌瘫痪，手呈“腕下垂”畸形。

由于旋后肌瘫痪，前臂呈旋前畸形。

肘以下平面损伤时，由于支配桡侧腕伸肌的分支未受损，故腕关节可背伸，但向桡偏，仅有垂拇、垂指和前臂旋前畸形。

2、运动桡神经在上臂损伤后，出现伸腕、伸拇、伸批不能，由于肱二头肌的作用，前臂旋后能够完成，但力量明显减退。