刘渡舟伤寒论讲稿

刘渡舟伤寒论讲稿

[概说]

少阴篇在三阴病中占有很重要的地位，因为它外有太阴病下利等症状，内可合有厥阴病手足厥冷等症状，少阴一经之病就可以代表三阴经。所以说：”学伤寒，太阳病篇应学好；三阴篇，应该将少阴篇学好。”太阳和少阴，一个阳经一个阴经，在六经辨证中很重要，很有代表性。

足少阴肾脏为水火之脏。水为阴，火为阳，所以肾为阴阳之根本，是先天之气所系之地。中医讲先天与后天，先天讲阴阳，后天讲气血。先天秉自于父母，后天秉自于水谷。如果邪气客于少阴，肾气受伤，就会出现阴阳不平衡，产生阳虚的寒证或者阴虚的热证。一旦发展下去，可能会出现阴阳离决。”阴阳离决，精气乃绝”，人的生命就危险了。因此少阴病有预后不良的死证。

少阴病也有原发与继发的两类病，原发的多见于老年人，或者阳虚弱者，感寒之后可以直中少阴，或者由于误治误下用凉药，伤了少阴阳气。古人云：”老怕伤寒少怕痨”。

为什么说老怕伤寒？因为老人阳虚，寒邪伤阳，易直中少阴。这是原发的少阴病。继发的少阴病，一个由太阴传变而来，譬如太阴病下利，到一定程度后就传到少阴。中焦的腹泻可变成下焦的虚寒。太阴为三阴的屏障。脾胃之气若强，感邪后就不会发生阴证。只有突破此屏障，如下利、呕吐，脾胃虚寒后就会出现少阴病、厥阴病。一个是由于误治，用苦寒泻下之药、发汗之药伤了少阴之阴阳，尤其是少阴的阳气，就会出现少阴病。还有的少阴病是由太阳传入的，因太阳与少阴相表里，膀胱和肾互相联系，所以膀胱之邪可以直接传于少阴，这是表里传。当然，这第三种情况也是少阴本身阳气虚寒的缘故。由于太阳与少阴为阴阳表里关系，往往会出现邪在太阳已内连少阴；也有寒中少阴，外连太阳的情况。

少阴病阳虚，不能制水，气不化津，就会出现小便不利、水气泛滥的症状；若是阴虚阳亢，水亏火旺，就会出现心肾不交，心火为病，心烦不寐的症状。为什么会出现水证、火证？这和少阴主水火分不开。从六经辨证看少阴病，说了阴阳两个方面，但其重点在阳虚阴寒证。因此，少阴病的提纲是以”脉微细，但欲寐”作为前提的。

关于少阴病的预后问题。如果少阴病出现了恶寒、身倦或下利而有手足温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。手足温、发热、欲去衣被为阴气退、阳气复的好现象，是少阴病退，而不是病进。如果少阴病，身倦、手足厥冷、下利、脉不至，这将预后不良，是阳气亡的迹象。

少阴病治疗法则：阴寒证以扶阳消阴为主，益火之源以消阴翳，代表方为四逆汤；阳热证以滋阴泄火为主，壮水之主以制阳光，代表方为黄连阿胶汤。

281少阴之为病，脉微细，但欲寐也。C295这一条是少阴病的提纲证。此提纲与其他经的提纲有所不同，不但提出了少阴病的脉象，而且还提出人的精神”但欲寐”这样一个特点。

足少阴为肾，手少阴为心，少阴为病属于正虚。三阴病以正虚为主，三阳病以邪气实为主。正气虚，涉及少阴时则为其阴阳水火不足，阴阳皆虚，所以脉微细。微为阳虚，细为阴虚，由脉微细就可反映少阴的阴阳皆虚，且以阳虚为主。所谓”但欲寐”，指人想睡觉，但不能睡得很香、很沉。为什么会”但欲寐”？成无己注：”卫气行于阳而寤，行于阴而寐”。正常人白天工作、学习则寤，夜晚而睡则寐。

邪气传于少阴，少阴阳气一虚，阴气就盛。阳虚阴盛，卫气行于阳道的时间就长了。阳主亢盛，主人的生机；阴主消极，主睡眠。所以这人就打不起精神，而”但欲寐也”。

“但欲寐”，形容出少阴病阳虚阴盛的特点。人讲精神，中医讲精气神。肾主藏精，心主藏神。心肾好，人才会有精神，才会健康。而少阴为病，脉微细，水火之精华没有了，人也就没有精神了。大家都有体会，在工作、学习很疲乏时，就会打哈欠，感觉疲乏，想睡觉，即”但欲寐”，这就是太疲乏，用脑过度，精神有所节制的体现。

“但欲寐”，还反映了少阴的阴阳不足。老年人往往喜欢似睡非睡，打瞌睡。这是因为人老了，肾气虚了，阴阳皆虚了。”但欲寐”’就是反映精力减退不足，既嗜睡，又区别于正常人的睡眠。正常人睡觉后，精神得到恢复，而”但欲寐”不能解乏。”但欲寐”为阳虚阴盛，水火精气不足，是病理情况。为什么仲景要将”但欲寐”作为少阴病的提纲证？在临床上见到”但欲寐”的患者，就要知道这是少阴病阳虚阴盛的症状，以老年人多见。

282少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。C296这一条论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看出张仲景的辨证思想。

此病既像热证又像塞证，”欲吐不吐，心烦，自利而渴”很像热证，但它并不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文最后以小便的颜色来确定寒热，在辨证上起到一锤定音的关键作用，”小便色白者，少阴病形悉具”，才知道它是少阴病的寒证。少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的情形，就会”欲吐不吐，且心烦”。”但欲寐”，反映了少阴病的本质，阳气一虚，阴气用事，阴多阳少。此时，可见少阴病的主证：”少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。主证见之，应用四逆汤以温之，扶阳以消阴。

在临床上见到”欲吐不吐，心烦，但欲寐”，搞不清是阴是阳，是寒是热，因而治疗不及时，就会使病拖延了。

初得病时，”欲吐不吐，心烦”，正气还有抗邪之意，到了五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就”自利而渴”。”自利”为自发下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，出现下利。为什么会渴？自利不渴属太阴也，自利而渴属少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气化津液的作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口渴。少阴病拖延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳以温，就出现下利。

肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水自救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。

从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下利、但欲寐来看，这人又是虚寒证。仲景举出关键症状： 小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不赤，而是小便清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，且小便色白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆为少阴阳虚气化不利，少阴想要抗邪而又无力，此实际为少阴阳虚的反映。以前曾学过第C57条：”伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”就是以小便清分表里证的。此条小便清，色白，属少阴病。我们从小便就可辨证，分清表、里、寒、热。张景岳的”十问歌”就要问大小便的情况。第C296条就说明少阴病在阳虚的情况下出现一些假热，实际不是热。第C295条从脉从证说明少阴病，第C296条从寒热分析少阴病。这些都反映少阴脏寒的本质。

283病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。C297这一条论述寒盛亡阳的脉证，应与太阳病篇合起来看。

太阳与少阴为表里，唇亡则齿寒。太阳受邪，病人脉阴阳俱紧，紧主寒主实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。太阳病中无汗而喘者，麻黄汤主之。如果”反汗出者，亡阳也”，有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。正气不虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，脉沉微；有寒盛亡阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳，虚在少阴。由此可见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的，所以”无汗而喘”。若少阴已虚，则会”反汗出，亡阳也”，这是少阴病。少阴经受寒邪为咽痛，少阴脏受寒邪则复吐利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。

284少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。C298285少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

C299286少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。C300这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。

少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。

出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是”强责少阴汗也”。

第C299条与第C300条是对比的。脉细沉数为阴虚。

少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。因此，第C299条、第C300条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发汗则阳气灭亡可致死。

“脉细沉数”，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。

有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。

学《伤寒论》，就要学它的思想以提高我们的认识。以上三条在临床很有意义，阴虚或阳虚均不可发汗，这是张仲景给我们的警戒。

287少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。C301这一条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。

“无热恶寒者，发于阴也。”恶寒、手足冷、脉紧，属于少阴寒实证。如果在七八天里寒邪减弱了，正气有胜邪的功能了，就会出现自发下利，脉由紧变微，意味着寒邪不盛，手足由厥冷变成温的，此时的脉紧反去，是病要解除了。因此，这时的下利虽然伴见心烦，却是阳气可以与寒邪作争，寒邪顺着大便下利而去。这是一个少阴病自愈的过程。若寒邪占上风时，恶寒、手足厥冷、脉紧，又出现脉微，手足反温，下利，这是病要好了。由此可见，正气与邪气消长的关系。

288少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。C302这一条论述少阴病阳气来复手足变温的可治之证。

这是一个倒装句，应为”少阴病，下利，恶寒而蜷卧，若利自止，手足温者可治”。少阴病下利为阳虚下利，阳虚阴盛则恶寒。蜷者，曲卷也。蜷卧，意味着周身阳气快没了，一派阴寒，为死证。诺外有蜷卧，里有下利，这是少阴阳气将亡，很危险。但手足若温者，则可治。四肢为诸阳之本，手足若温，则阳气仍在，应用四逆汤、白通汤急治，此病仍可洽。因此，这条说明少阴病怕亡阳。

289少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者可治。C303这一条论述少阴病阳气来复，烦热欲去衣被的可治之证。

少阴病恶寒而蜷，为严重的少阴阳虚病。若时时自烦，且欲去衣被者，为阳气尚可复，是可治之证。若从辨证来考虑，少阴病，恶寒而蜷，无时自烦，欲去衣被，且有下利、手足厥冷，则病证严重。

290少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。C304这一条是从脉上论述少阴病欲愈候。