门诊病历解决方案
方案概述：
天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
方案内容：
易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：
1. 智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。
2. 结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。
3. 仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。
4. 通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。
5. 通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。
方案优势： 1. 通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。
2. 通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。
3. 医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。
4. 医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。
5. 对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。
1 概述
1.1编制背景
中共中央、国务院于2009年正式发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》
和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》,
把卫生信息化建设作为深化医改的八大支撑之一，要求建立实用共享的医药卫生
信息系统，大力推进医药卫生信息化建设，以推进公共卫生、医疗、医保、药品、
财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台
建设，逐步实现统一高效、互联互通。
为适应新医改形势下的卫生信息化建设需求，卫生部在充分借鉴国内外经验
的基础上，研究提出了“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，简称“3521工
程”，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新
农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子
病历等2个基础数据库和1个专用网络。
为配合新医改形势下的卫生信息化建设，卫生部信息化工作领导小组组织全
国近千名专家，开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试
点应用工作，取得了包括《健康档案基本架构与数据标准（试行）》、《电子病
历基本架构与数据标准（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指
南（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》、
《基于区域卫生信息平台的妇幼保健信息系统建设技术解决方案（试行）》在内
的一系列重要成果，为卫生信息化建设奠定了良好的基础。
医院信息化作为卫生信息化重要组成部分。在新医改形势下，要求从“以管
理为中心”转变到“以病人为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医
院管理和诊疗水平”上来，同时必须要重点关注以下几个方面：1)按照整体设计、
系统集成、分步实施、突出重点、实用高效的原则，对医院信息系统进行优化设
计；2)完善数据标准和通讯标准体系，促进信息互认共享；3)防止和减少“信息
孤岛”问题，并逐步通过区域卫生信息平台实现与传染病报告、卫生应急、卫生
.
. 电子病历解决方案介绍
二〇一六年八月
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. 一、概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是指通过电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。
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1 电子病历软件六大基本功能
电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。
一、病历信息采集功能
电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。
灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。
主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
